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Ultima actualización: 25 de Mayo de 2017

(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





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De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
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"Pobre del líder que ignora a quien le facilitó el autodescubrimiento de su liderazgo y le ayuda a mantenerlo" (B. Galan)
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"Dijo a la lengua el suspiro:
echate a buscar palabras
que digan lo que yo digo" (Copla andaluza)
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"Dijo el suspiro al silencio:
yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

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viernes, 10 de diciembre de 1999

La Depresión desde la Medicina Rural: Mitos y realidades.

La intención u objetivo de esta mesa es aportar al médico de familia unas herramientas que le faciliten el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en su consulta diaria. Esta enfermedad, conocida desde la Grecia Clásica a la que Hipócrates denominó como melancolía, hoy día es un término de uso corriente, vulgarizado en ocasiones como “la depre”.

Aún hay médicos de Atención Primaria que se preguntan si estamos capacitados para encararnos con la depresión. Desde esta mesa quisiéramos animar a todos a hacerlo. Para ello hemos de darnos cuenta primero de la importancia que tiene la Atención Primaria en el Sistema de Salud y en el caso particular de la depresión hemos de decir que el médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en un individuo y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y fácil comunicación con el psiquíatra nos ayudan a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas.

Los psiquíatras confían en que nosotros, los médicos generalistas, saquemos a flote el iceberg de la depresión, que según la OMS ha sido en 1998 la 5ª principal carga de enfermedad en el mundo.

Las tasas de prevalencia no se corresponden con los diagnósticos clínicos, de ahí el fenómeno de iceberg. Se sabe que una de cada 20 personas sufre al año una depresión y que más del 15 % de toda la población mundial padecerá un episodio depresivo a lo largo de su vida (un 12’7 % de los hombres y un 21’3 % de las mujeres, esto es uno de cada seis hombres y una de cada cuatro mujeres)
El 17 de mayo pasado, la APA (American Psychiatric Association), asumía que como quiera que “los médicos de atención primaria son en muchos casos el primer contacto con el sistema de salud que tiene un enfermo depresivo, su posición es privilegiada para detectar el trastorno y tratarlo.”

Los médicos de cabecera podemos colaborar con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, podemos actuar sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos; también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también ponemos en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su autoconfianza.

En el nivel secundario intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaboramos con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando el tratamiento de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Todo ello no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.

En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo que los pacientes sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
La mayoría de los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y aunque en ocasiones lo hacemos intuitivamente pienso que lo hacemos medianamente bien o al menos no perjudicamos al enfermo. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará, el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronostico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad”, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?
Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopáusica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia. Una de las características de la mujer depresiva es que presenta mayor comorbilidad con otros trastornos afectivos que los hombres, como demuestra el hecho de que el binomio depresión –ansiedad y los trastornos del comportamiento alimentario o ambas sean más habituales en ella.

No quisiera pasar por alto otro tema interesante e importante que sería motivo de un debate aparte, cual es el relacionado con el cuidado de nuestra propia salud mental. ¿Sabemos protegernos o estamos preparados para “encajar” la descarga catártica de los enfermos depresivos que atendemos los médicos de cabecera? Dejo la pregunta en el aire por si alguien quiere contestarla o comentarla posteriormente.

DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION

El diagnostico de la depresión se ha de basar en estos pilares: relación de confianza, anamnesis, exploración psicopatológica y exploración física.
La actitud del médico con el paciente deberá ofrecer un clima de cordialidad que facilite al enfermo la comunicación y la expresión de emociones. Así mismo se ha de desposeer al cuadro depresivo de toda connotación moral.
Es muy importante que se perciba en la actitud del médico no solo un afán de indagar datos, en el interrogatorio sino también una postura de comprensión de los mismos y de la situación que generan.
Todo ello se ha de hacer estimulando la autoestima del paciente y garantizando la confidencialidad.
Hay factores que pueden influir positiva o negativamente sobre la construcción de la relación de confianza entre médico y paciente durante la exploración inicial:
FACTORES POSITIVOS: Ambiente tranquilo y relajado, empatía o aceptación mutua, grado de atención que demuestra el médico, realización de una exploración física y el interés del médico por aspectos de la vida emocional del enfermo.
FACTORES NEGATIVOS: Evidente falta de tiempo y/o interés por parte del médico, prestar atención exclusivamente a los síntomas somáticos, desvalorización de las quejas (“usted no tiene nada...”), que se trate de una depresión muy profunda o que el histrionismo del paciente sobrecargue la sintomatología.

La anamnesis en estos enfermos se ha de hacer de manera detenida pero sin agobiar al paciente y con habilidad para obtener la información necesaria para el diagnóstico. No deben faltar los antecedentes familiares y personales, el tipo de personalidad previa del individuo y la curva vital del mismo.

En los ANTECEDENTES FAMILIARES se investigará la existencia de casos de depresión en familiares de primer grado (valor primordial) u otros más lejanos. Así mismo se han de recoger las tentativas de suicidio o muertes por lo mismo, así como el consumo de alcohol o drogas, ingresos psiquiátricos, tratamientos psicológicos, alternancia de euforia exagerada con periodos de abatimiento.
Estos antecedentes en muchas ocasiones son encubiertos por las familias. De ahí la importancia, como decíamos al principio de la ayuda del médico generalista en el diagnóstico, ya que conoce el medio y al paciente y familiares, seguramente desde hace mucho tiempo.

En los ANTECEDENTES PERSONALES se debe explorar la existencia de fases depresivas previas, duración, gravedad, sintomatología predominante y tratamientos utilizados, así como resultado terapéutico.
Así mismo se preguntará sobre conductas autolesivas, alteraciones afectivas u otros trastornos mentales padecidos por el enfermo.
También es preciso enterarse de la medicación que toma el enfermo así como consumo de alcohol o drogas, por la capacidad de ciertos medicamentos (antihipertensivos, corticoides, anticonceptivos orales, indometacina, antiulcerosos antagonistas de los receptores H2 ) en inducir depresiones, o bien en los fenómenos de abstinencia de ciertas drogas se puede confundir con depresión.

Como parte diferenciada en la recogida de datos se ha de investigar los rasgos temperamentales o PERSONALIDAD PREVIA del individuo: hay tres tipos de caracteres que predisponen a la depresión: el TIPO MELANCOLICO puede desarrollar una depresión ante cualquier cambio ambiental, incluso positivo como puede ser un ascenso en el trabajo o un cambio de domicilio a una casa mejor. Se les detecta cuando se les interroga sobre meticulosidad, perfeccionismo, afan de orden, obsesividad, etc.
La CICLOTIMIA CONSTITUCIONAL está referida a un reducido grupo de personas que a lo largo de su vida van alternando periodos de hiperactividad con otros de apatía, sin llegar a padecer auténticas depresiones ni fases maníacas.
Otro grupo predispuesto a la depresión es el de aquellos que padecen de una PERSONALIDAD ANSIOSA, y que viven permanentemente un desequilibrio entre sus mecanismos de defensa contra la angustia, sufriendo frecuentemente síntomas de ansiedad.

Por último, ahondaremos también en la CURVA VITAL del individuo y estudiaremos los acontecimientos sucedidos en la época previa a la aparición de la Depresión. Para ello aplicaremos el baremo diseñado por HOLMES y RAHE, en el que cada acontecimiento vital es valorado con una puntuación; si el total de puntos obtenidos al sumar los sucesos acaecidos en los últimos doce meses es superior a 300 el riesgo de padecer depresión es superior al 80 % y si pasan los 150 puntos el riesgo de enfermar supera el 50 %.

Hemos dicho con anterioridad que normalmente la depresión se presenta al médico de cabecera de una manera enmascarada, y casi siempre con quejas somáticas. Por lo tanto tenemos que descubrirla. Para ello se han ideado diversos cuestionarios que engloban una serie de preguntas reveladoras para el médico, que podemos resumir en 8 preguntas concretas, propuestas por DR. Jerónimo Saiz. Son preguntas directas, cortas, que introducidas en el contexto del dialogo clínico nos darán una decisiva impresión para descartar o sospechar fundadamente que nos encontramos ante un enfermo deprimido.

Hay un cuestionario más amplio, ideado por Ayuso y Ramos que facilitan el diagnóstico de la depresión: se van haciendo una serie de preguntas clave con el objetivo de investigar los síntomas que son típicos en la depresión, como: pérdida de energía, insomnio o hipersomnia, pérdida de peso y apetito, pérdida de interés y líbido, déficit de atención, estado de ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad e ideas suicidas.

Para asegurarnos la fiabilidad y veracidad de la impresión clínica sacada, podemos contrastarla con unos Criterios Diagnósticos consensuados, como pueden ser la CIE-10 o el DSM-IV, adaptados a Atención Primaria, de los que se han editado sendos libros que han sido distribuidos a todos los médicos generalistas españoles gracias a la industria farmacéutica.
Del DSM-IV-AP, hemos sacado el algoritmo del Estado de Animo Depresivo. En este estado, se incluyen los síntomas: Falta de energía, insomnio, pérdida de peso y enfermedad médica inespecífica (dolor crónico, malestar gastrointestinal, vértigo, etc)

En un primer paso hemos de considerar el papel de una enfermedad médica o consumo de sustancias y tener en cuenta si el estado de ánimo depresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

En caso negativo, pasamos al paso 2, en el consideraríamos si el estado de ánimo o la pérdida de intereses o del placer persiste durante al menos dos semanas, y entonces consideraríamos que podría tratarse de un trastorno depresivo mayor, episodio único o bien de un trastorno depresivo mayor recidivante. Tanto en uno como en otro caso veríamos el cumplimiento de criterios para llegar al diagnóstico así como la presencia de estado de ánimo elevado o eufórico para descartar un trastorno bipolar.

Pasamos al paso 3 en caso negativo anterior, considerando Trastorno Distímico, si durante AL MENOS 2 AÑOS (en adultos y 1 año en niños) ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él.

Puede tratarse de una reacción de DUELO, si el estado de ánimo está asociado a la muerte de una persona querida y ha durado menos de 2 meses.

El paso 5 iría encaminado a diagnosticar trastornos adaptativos, en el caso de que el estado de ánimo depresivo que se nos presenta se da en respuesta a un estresante psicosocial identificable, y no cumple criterios para ninguno de los trastornos considerados anteriormente.

Pasaríamos a un sexto y séptimo niveles, en caso de que exista un estado de ánimo depresivo clínicamente significativo pero que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos descritos anteriormente, tratándose de un trastorno depresivo no especificado, o bien, por último, si el clínico ha determinado que no existe un trastorno, pero necesita indicar la presencia de síntomas, consideraremos la tristeza, la disminución de energía o el insomnio.

Como complemento y ayuda al diagnóstico y la posterior comprobación de la evolución del enfermo, hemos de mencionar las ESCALAS DE EVALUACION: Las heteroaplicadas necesitan de un observador externo bien adiestrado, y las más conocidas son las de: Hamilton y la de Rufin y Ferreri o H.A.E.P. Así mismo se pueden autoaplicar, teniendo en cuenta el nivel cultural del paciente, siendo las más conocidas las de Beck, Zung-Conde y la de Cassano.

El diagrama de HAEP además de la intensidad de la depresión, podemos ver el tipo de depresión que se trata según la distribución de puntos en los distintos cuadrantes, y sobre todo podemos ver el riesgo de suicidio si observamos una alta puntuación en el ángulo P (peligro)

Por último en nuestra relación con el paciente deprimido no hemos de obviar la EXPLORACION FISICA. Hemos de fijarnos en el aspecto externo del paciente, vestido, aseo, postura, etc, y en formas de comunicación no verbal. La exploración somática es obligada, ya que la mayoría de los deprimidos acuden a consulta demandando ayuda por sus síntomas físicos y omitirla puede ser considerada por el enfermo como menosprecio, reafirmando su angustia y perdiendo la confianza en su médico.

Debemos tener en cuenta así mismo que con frecuencia se da la comorbilidad depresión-patología somática, con varias posibilidades de relación entre ambos trastornos: bien porque la enfermedad médica provoque la depresión, bien porque coincidan en su aparición, pero sin relación causal, bien sea a través de consecuencias indirectas (enfermedades invalidantes, amenaza vital,...) o por utilización de determinadas terapéuticas

Según repetidos estudios realizados por varios autores, está claro que la depresión en nuestro medio tiende a aumentar su incidencia y que la mayoría de las veces se presenta al médico generalista a través de una máscara de síntomas físicos. Pero tampoco podemos achacar todo a la depresión. Por ello, sería conveniente que repasáramos una serie de errores que podemos cometer en el diagnóstico de la depresión, bien sea por exceso o por defecto.

ERRORES POR EXCESO: Los cometemos cuando incluimos en el saco de sastre de la depresión a una serie de pacientes que padecen otra serie de trastornos, como pueden ser los trastornos de ansiedad. Suelen ser personas que han tenido problemas en el desarrollo de su personalidad, debido a traumas infantiles, y que pueden presentar a largo plazo síntomas fóbicos, obsesivos, histéricos, hipocondríacos o puramente ansiosos. En esta diapositiva podemos apreciar las diferencias, que solo se presentan en casos muy puros de estos dos padecimientos, si bien lo normal es que se presenten solapadas.

ERRORES POR DEFECTO:
En este caso, pasamos por alto el pensar que lo que nos trae el paciente es una depresión, no solo porque el médico no piensa en que se pueda tratar de este trastorno sino que también el paciente no tiene conciencia de que lo que padece es una depresión. Podemos definir DEPRESION ENMASCARADA como aquella en la que los síntomas psíquicos quedan en un segundo plano, ocupando la primera línea los síntomas físicos, que pueden ser muy variados: GASTROINTESTINALES (náuseas, vómitos, gastralgia, acidez, aerofagia, hipo, estreñimiento, diarrea, anorexia, bulimia, úlceras, colitis), RESPIRATORIOS (disnea, rinitis, asma), GENITOURINARIOS (disuria, vejiga nerviosa, impotencia, eyaculación precoz, hipersexualidad, amenorrea, frigidez), CARDIOCIRCULATORIOS (taquicardia, extrasístoles, palpitaciones, dolor precordial, fobia cardíaca), CUTANEOS (prurito, ezcemas, neurodermitis, placas de pelada, alopecia, encanecimiento), METABOLICOS (obesidad, delgadez)

Pensando en la dificultad para el diagnóstico de estos enfermos, el Profesor López-Ibor ha ideado un “Decálogo” que nos ayudará en el desenmascaramiento de este tipo de depresión, tal como se indica en esta diapositiva.

Pero también se nos puede enmascarar una depresión tras unas formas de comportamiento anómalas, especialmente en las etapas extremas de la vida. Vemos en la diapositiva las distintas máscaras conductuales que se nos pueden presentar.

Las depresiones en la infancia y en la adolescencia son cada vez mejor conocidas a pesar de las dificultades que encierra su estudio y reconocimiento. En la diapositiva presente resumimos los síntomas más habituales de la depresión infantil.

Hay una serie de factores que favorecen la aparición de la depresión en la tercera edad, y que enumeramos en la diapositiva actual.

No debemos confundir la tristeza normal que conlleva un envejecimiento poco favorecido, con una auténtica Depresión y sería imperdonable no tratarla. Los ancianos deprimidos presentan unos rasgos clínicos que enumeramos en esta diapositiva.

Tal vez un caso extremo y dramático de los errores diagnósticos sea la llamada PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA. Entre un 10 Y UN 25 % de pacientes ancianos que habían sido etiquetados como dementes se vio posteriormente que se trataban de autenticas depresiones. Se nos presentan estos pacientes perplejos, apáticos y con gran desinterés, con déficit en la captación de estímulos por fracaso en la atención-concentración y en la fijación de temas obsesivos que les preocupan, su pensamiento es lento y laborioso, y su aspecto general decrépito y desaliñado. Presentan así mismo desorientación y pérdida de contacto con la realidad.

Por lo tanto, deberemos hacer un diagnóstico diferencial entre pseudodemencia depresiva y demencia senil, basado en el trípode Curso Clínico, Conducta del paciente y Trastornos cognitivos, como se desarrolla en las siguientes diapositivas.

Podemos resumir que a pesar de la falta de tiempo en las consultas, la tendencia que podamos tener en ocasiones a adoptar actitudes negativas en el trato a los pacientes, el acoso de la administración recomendándonos el no uso de los antidepresivos modernos, y algunos otros inconvenientes, el manejo del enfermo deprimido por el médico de familia goza de ventajas tales como la buena predisposición para tratar a estos enfermos, el conocimiento del medio socio-familiar y ambiental y sobre todo el interés por aprender y reciclarse en estos temas que manifiesta el médico de cabecera. Por todo ello, repito lo dicho al comienzo de mi intervención, animando a todos los médicos de cabecera a manejar la depresión.

jueves, 7 de octubre de 1999

Depresión en Atención Primaria

Congreso PTD Gijón 1999

Intervención Dr. Bernabé Galán


Ya se ha destacado en varias ocasiones en este foro la importancia de la Atención Primaria en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la depresión. El médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en un individuo y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
El médico de familia, en palabras del profesor Salvador Cervera “tiene mucho que decir en prevención, orientación y asistencia”, sin embargo la profesora Carmen Leal cree que los médicos de Atención Primaria padecen de una falta de “actitud positiva hacia las enfermedades mentales”. Es posible que esto sea cierto: la falta de formación continuada postlicenciatura hace que se nos escapen muchos diagnósticos e incluso en el caso de que lo sospechemos, no nos consideremos lo suficientemente formados como para tratar el cuadro y optemos por derivarlo a la consulta del psiquíatra.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y facilidad de comunicación con el psiquíatra nos ayudarían a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas. El tener el médico de familia la certeza de poder contar con el apoyo del psiquiatra en un momento dado anima a aquel a ocuparse de los enfermos deprimidos.
Pero nosotros también podemos ayudar al psiquiatra. Gracias al contacto más directo con el individuo y con el medio por parte del médico de familia podemos observar con frecuencia en algunos vecinos nuestros algunas máscaras conductuales como adicciones, conductas autodestrucivas, delincuencia, etc. que nos ayudan a detectar y diagnosticar depresiones con mayor facilidad.

¿CÓMO NOS RELACIONAMOS CON EL PSIQUIATRA O CON EL EQUIPO DE SALUD MENTAL?
Teóricamente el tipo de relación es triple: escrita mediante las hojas de derivación, telefónica, en cualquier momento y personal. Las dos primeras permanecen, pero el contacto personal ha ido desapareciendo debido a la falta de tiempo para reunirnos, como hacíamos hace años. En aquellas reuniones, además de formación continuada en psiquiatría se hacía lo que llamábamos repaso de enfermos, e incluso se reconsideraban tratamientos basándose en la información que aportábamos los médicos de cabecera.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?

Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopáusica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
Pienso que generalmente, los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y que lo hacemos medianamente bien. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronostico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

Los médicos de cabecera podemos colaborar en gran manera con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, actuamos tanto sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos, también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también ponemos en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su autoconfianza.
En el nivel secundario de prevención intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaboramos con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando el tratamiento de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Pero la prevención secundaria en la que podemos colaborar los médicos de familia no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.
En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo de los pacientes que sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

viernes, 1 de octubre de 1999

jueves, 29 de abril de 1999

La Medicina Rural se apunta al Siglo XXI: Crónica del último cuarto de Siglo XX a través de la vida de un médico de pueblo



Artículo publicado en Diario Médico el día 29 de abril de 1999 en el que se entrevista al Dr. Bernabé Galán Sánchez, Director de la Zona Básica de Salud de Fuente Palmera (Córdoba), Secretario Nacional de Semergen y Presidente de Semergen Andalucía


jueves, 15 de abril de 1999

Asistencia Urgente al paciente Geriátrico en un Centro Rural de Atención Primaria

Autores:
Galán Sánchez B., Alcántara López LM., Sánchez Zamorano J., Portillo Ramírez P., Vicente Fenoy C., Delgado Rodríguez MC.

Centro de Salud de Fuente Palmera (Córdoba)
Avda. de las Palmeras, 40
14120 Fuente Palmera (CORDOBA)
Tfnos: 957638403; 957712095; 957485936
e-mail:
bernabegalan@gmail.com



INTRODUCCIÓN

La mejora de la calidad de vida, el tipo de educación sanitaria y el progresivo envejecimiento de la población, son algunas de las causas que hacen que los mayores de 65 años soliciten, cada vez con más frecuencia, atención médica1,2; añadiendo a esto la cobertura universal de la asistencia sanitaria y la puesta en marcha de los servicios de urgencias en zonas básicas de salud, podría explicar que junto al aumento general de las solicitudes de consulta de urgencia, hallemos más incidencia en los mayores de 65 años.
La Atención Primaria resuelve aproximadamente el 80% de la patología3. El Centro de Salud es la estructura física y funcional para el desarrollo de las actividades de la Atención Primaria. Nuestro Centro comenzó a funcionar en el año 1994 atendiendo a una población distribuida en un núcleo central donde se ubica el edificio y otros periféricos, encontrándose el más próximo a dos kilómetros de distancia y el más alejado a 11 kilómetros.
En este trabajo describimos las característica de la demanda de esta población, en si misma, estacional, horaria, por sexos y grupos patológicos, de forma que podamos comprender mejor su idiosincrasia.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo es una de las partes que componen un estudio descriptivo general de las urgencias atendidas en el centro de salud de Fuente Palmera en el periodo de un año (del 1 de octubre de 1995 al 30 de septiembre de 1996)
La población atendida se sitúa a una distancia 50 kilómetros del hospital de referencia, se trata de población dispersa en varios núcleos distantes del centro principal (tabla 1). En cuatro de ellos, los más distantes, hay un consultorio local solo con horario de mañana; existiendo después de las 15 h. y los festivos un único centro de referencia que está situado en el edificio principal, donde se atienden las urgencias. El personal de este servicio se compone de un médico, un DUE, y un celador.
El registro de datos para este estudio se realiza mediante una hoja de cumplimentación obligada que se muestra en la Figura 1. Se ha utilizado tanto para el vaciado de datos como para su análisis posterior, el programa estadístico RSIGMA-BABEL.
Aportamos en este caso los datos existentes en un año de los pacientes mayores de 65 años de edad. Es un estudio retrospectivo, descriptivo, de muestra universal en el que se analiza la patología presentada (según clasificación de la WONCA), el momento de aparición y las diferencia entre sexos y la influencia de las distancias desde el domicilio al centro.
RESULTADOS

El número total de registros cumplimentados durante el periodo de estudio es de 8.238 de los cuales seleccionamos para el presente trabajo los 891 que pertenecen a los mayores de 65 años y que suponen el 10,81 % del total; por sexos, corresponden un 57,91 % a mujeres (n = 516) y un 42,09% a varones (n = 375)
El día laboral de mayor frecuentación del servicio (12,91 %) es el lunes, y el segundo el viernes con un 11,22%. Pero los días en que se nota un aumento de la demanda son los fines de semana: 23,12% el sábado y 24,58% el domingo; siendo las mujeres las más frecuentadoras, aunque estadísticamente no hay diferencias significativas. Así mismo se encuentran igualadas las proporciones por sexos en el total de festivos, en relación con los no festivos (Tablas 2 y 3)
El pico horario de máxima afluencia se encuentra entre 6 y 7 de la tarde, y el de mínima de 2 a 4 de la madrugada (Figura 2)
Los tipos de urgencias atendidas se clasifican en cuatro modalidades: visitas domiciliarias, atendidas en el centro, laborales y de tráfico: 660 son atendidas en el centro, lo que suponen un 74,83%; corresponde a visitas domiciliarias 218, esto es el 24,72% ; el resto son 0,11 % accidentes laborales y 0,23 % accidentes de tráfico.
Según patología y siguiendo la clasificación de la Wonca hemos encontrado una mayor frecuencia del grupo VII correspondiente al aparato circulatorio (19,05%), seguido por los traumatismos (16,95%), enfermedades del aparato respiratorio (13,03%); enfermedades del sistema nervioso y los sentidos (13,02%) y las de aparato digestivo (12,46%), como podemos leer en la tabla 4. Apreciamos, observando la tabla 5, la concordancia existente entre la frecuencia de los grupos atendidos en el centro y las derivaciones hechas al hospital, aunque no coinciden plenamente más que los dos primeros grupos (VII y XVII), los cuatro siguientes son los mismos, aunque en distinto orden.
Según la estación del año vemos como durante el verano se realizan más consultas el 38,42% (345); en primavera 191 correspondiente al 21,44%; en invierno 187 el 20,99% y un 18,85 % en otoño que corresponde a 168 consultas.
Los resultados por grupos patológicos se describen en la tabla 6 aparecen un mayor número de patologías de origen circulatorio en verano: 50 en frecuencia absoluta (36,76%) con respecto a los 25,73% del invierno y el 22,06% y el 15,44% de primavera y otoño respectivamente. Durante todas la estaciones se atendieron la mayor parte de las urgencias en el centro de Salud aunque es significativo que durante el invierno se aumente el número de visitas a domicilio.
Los motivos de consulta clasificados según los grupos de la Wonca en relación con el sexo, son descritos en la tabla 4, nos indican algunas diferencias significativas en los grupos III, VII, IX y XVII donde predominan las mujeres y en los grupos VIII y X, los varones.
En la tabla 7 describimos la frecuencia de consultas en las distintas estaciones del año, ordenadas de menor a mayor distancia , desde el domicilio al centro; observando mayor frecuentación de los vecinos de la localidad dónde se ubica el edificio de urgencias.
Una vez atendidos, los enfermos son derivados bien a su domicilio o al médico de cabecera (76,55 %), bien al hospital (23,45 %), en proporción similar en ambos sexos (Tabla 8). Por lo tanto, la capacidad de resolución es de un 83,84 % . Los medios de transporte utilizados para la derivación al hospital son la ambulancia (58,49 %) y el coche propio (41,51 %).

DISCUSION

Comparando nuestros registros con otros similares, observamos que hay una menor proporción de demanda de población mayor de 65 años (10,81 %), mientras que los demás trabajos, varían entre 15,4 % y 28,5% 4,5,6,7 . Sólo hemos encontrado una excepción en el estudio de morbilidad de P.P. Ruiz8 realizado en Mungía (Vizcaya) con 6,5%. A pesar de ser una de la más bajas frecuencias de los artículos revisados, no obstante representa un alto número de demanda teniendo en cuenta la población mayor de 65 años de nuestra zona básica.
Entre lo días laborales el de mayor frecuentación es el lunes con 12,91%, coincidiendo con algunos estudios9; mientras que en otros no hay relación de semejanza, por lo que podemos concluir que en cada población la frecuentación según el día laboral va a depender de las condiciones socio-laborales de las mismas.
En general los fines de semana se acude más a urgencias que los días laborales. En nuestro estudio, en el Sábado se da mayor afluencia, al igual que en otras series3,4,5,6,10 ; y sólo hemos encontrado un estudio9 donde los fines de semana tienen menor afluencia.
En lo que respecta a las horas de máxima frecuentación, en nuestro trabajo el pico horario es de 6 a 8 de la tarde mientras que en otros es de 10 a 12 de la mañana9.
La mayor patología observada está en el grupo VII de la Wonca, aparato circulatorio, el segundo grupo es el XVII de lesiones accidentes. Si lo diferenciamos por sexos, en mujeres el aparato circulatorio es la patología más frecuente seguida de traumatismos; mientras que en varones es el aparato respiratorio. El mayor índice de patología circulatoria en la mujer corresponde con un aumento de incidencia de hipertensión y el de respiratorio en el varón se debe a reagudizaciones de EPOC. En otros trabajos hemos encontrado que la patología más frecuente es la respiratoria6,7,8 y en otros son los traumatismos y Digestivo10,11.
Coincidimos con algunas publicaciones1,2 en la mayor frecuentación veraniega, aunque nosotros aventuramos la hipótesis de esta mayor afluencia a una suma de circunstancias climatológicas, de accesibilidad y de “justificación de cariño”, ya que aumenta considerablemente la población emigrante que vuelve a estar esos meses con la familia, y una forma de mostrar ese cariño es precisamente llevando a los mayores al médico ante cualquier pequeño problema. Sería interesante profundizar en este sentido, completándolo con otro estudio.
Por último, y no hemos podido comparar con otros trabajos, observamos cómo los traslados al hospital se hacen más en ambulancia que en el propio coche, aunque la diferencia no es significativa. Tampoco es significativa la utilización de las urgencias por personas, atendiendo a la distancia existente entre su población y el centro de urgencias, a excepción de la localidad donde se ubica este.

CONCLUSIONES:

1ª: Dadas las características de dispersión del municipio, la afluencia es mayor en verano debido a la mejora de accesibilidad gracias a la meteorología y al transporte (familiares emigrantes de vacaciones), sin tener influencia significativa la distancia de los distintos núcleos poblacionales al centro de salud.
2ª: El mayor índice de patología circulatoria en la mujer, se corresponde con el aumento de la incidencia de HTA, y en el varón prevalece preferentemente la patología respiratoria debida a reagudizaciones de EPOC.
3ª: No hay diferencias significativas en la patología encontrada según las estaciones del año, si bien se observa un aumento en cifras absolutas del número de consultas en verano de todas las patologías.
BIBLIOGRAFIA
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3. Gómez J, García MC, Bravo F. Estudio de las guardias de atención continuada en una zona de salud rural. Salud Rural 1997; 14: 27-38.
4. Galeano A. Estudio de las urgencias nocturnas en el consultorio rural de El Gastor. Salud Rural 1992; 10: 33-41.
5. Carrascosa R et cols. Análisis de la atención continuada en un área básica de salud rural y su impacto en el servicio de urgencias del hospital de referencia. Centro de Salud 1997; 5: 432-6.
6. García E, Avalos J, Castro PP et cols. Estudio descriptivo de la patología atendida en un centro de Urgencias extrahospitalario. Emergencias 1992; 1: 7-11.
7. Aginaga JR, Ventura I, Argaia J et cols. Análisis de las urgencias de los mayores de 65 años atendidos en el servicio de urgencias del hospital de Gipuzkoa. Emergencias 1996; 2: 81-8.
8. Ruiz PP, Uriondo B, Esesumaga A, Sanz J. Morbilidad atendida y capacidad de resolución en un servicio de urgencias prehospitalarias en zona rural. Salud Rural 1998; 4: 29-36.
9. Godoy AT. Asistencia de Urgencias en Atención Primaria de Salud. Sisante. Centro de Salud 1997; 5: 104-20.
10. Moyano I, Rodríguez A y Serrano JC. Importancia de las urgencias prehospitalarias en el medio rural. Salud Rural 1997; 2: 31-42.
11. Pérez J, Fernández JL, Fernández R et col. Estudio de la incidencia de la patología de los pacientes asistidos en los servicios médicos de urgencias extrahospitalarias del medio rural que son derivados a centros hospitalarios. Medicina integral 1989; 9: 191-8.

sábado, 20 de marzo de 1999

El Médico de Cabecera y la Psiquiatría

Se ha destacado en varias ocasiones en este foro la importancia de la Atención Primaria en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la depresión. El médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en las personas cuyo cuidado de salud tiene encomendado y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
El médico de familia, en palabras del profesor Salvador Cervera “tiene mucho que decir en prevención, orientación y asistencia”, sin embargo la profesora Carmen Leal cree que los médicos de Atención Primaria padecemos de una falta de “actitud positiva hacia las enfermedades mentales”. Es posible que esto sea cierto, pero no generalizado: la falta de formación continuada post-licenciatura hace que se nos escapen muchos diagnósticos e incluso en el caso de que lo sospechemos, no nos consideremos lo suficientemente formados como para tratar el cuadro y optemos por derivarlo a la consulta del psiquíatra.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y facilidad de comunicación con el psiquíatra nos ayudarían a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas. El tener el médico de familia la certeza de poder contar con el apoyo del psiquiatra anima a aquel a ocuparse en un momento dado del enfermo deprimido que se le presente.
Pero nosotros también podemos ayudar al psiquiatra. Gracias al contacto más directo con el individuo y con el medio por parte del médico de familia podemos observar con frecuencia en algunos vecinos nuestros algunas máscaras conductuales como adicciones, conductas autodestructivas, delincuencia, etc. que nos ayudan a detectar y diagnosticar depresiones en estas personas con mayor facilidad.
Los médicos de cabecera podemos colaborar con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, podemos actuar tanto sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos, también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también podemos poner en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su auto confianza.
En el nivel secundario de prevención intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaborando con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando la terapéutica de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Pero la prevención secundaria en la que podemos colaborar los médicos de familia no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.
En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo de los pacientes que sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
Pienso que generalmente, los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y que lo hacemos medianamente bien. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará, el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronóstico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad”, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?
Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopausica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.

¿CÓMO NOS RELACIONAMOS CON EL PSIQUIATRA O CON EL EQUIPO DE SALUD MENTAL?
Teóricamente el tipo de relación es triple: escrita mediante las hojas de informe y derivación, telefónica, en cualquier momento y personal. Las dos primeras permanecen, pero el contacto personal ha ido desapareciendo debido a la falta de tiempo para reunirnos, como hacíamos antes. En aquellas reuniones, además de formación continuada en psiquiatría se hacía lo que llamábamos repaso de enfermos, e incluso se reconsideraban tratamientos basándose en la información que aportábamos los médicos de cabecera. Así mismo han disminuido, por no decir desaparecido las visitas conjuntas domiciliarias que realizaban psiquíatra y médico de cabecera a los enfermos que no podían acudir a la consulta.

No quisiera terminar mi intervención sin mencionar otro tema interesante e importante que sería motivo de un debate aparte, cual es el relacionado con el cuidado de nuestra propia salud mental. ¿Sabemos protegernos o estamos preparados para “encajar” la descarga catártica de los enfermos depresivos que atendemos los médicos de cabecera? Dejo la pregunta en el aire por si alguien quiere contestarla o comentarla posteriormente.

Podemos concluir resumiendo, que a pesar de la falta de tiempo en las consultas, la tendencia que podamos tener en ocasiones a adoptar actitudes negativas en el trato a los pacientes, el acoso de la administración recomendándonos el no uso de los antidepresivos modernos, y algunos otros inconvenientes, el manejo del enfermo deprimido por el médico de familia goza de ventajas tales como la buena predisposición para tratar a estos enfermos, el conocimiento del medio socio-familiar y ambiental y sobre todo el interés por aprender y reciclarse en estos temas que manifiesta el médico de cabecera.

viernes, 12 de febrero de 1999

Dependencia de las Urgencias

Existe últimamente un debate permanente entre algunas especialidades acerca de la dependencia de las áreas de Urgencias, si deben ser autónomas o integradas en otros servicios. Se nos solicita la opinión a las distintas sociedades científicas, por lo que gustosamente accedo a escribir unas líneas, que si bien pueden expresar la opinión captada entre los socios de Semergen (Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista), algunos párrafos pueden verse influenciados por la experiencia vivida por un médico que ejerce en el medio rural desde hace veinticinco años.
De entrada es preciso afirmar algo que es evidente: quien atiende urgencias es una persona especial, por muchos motivos, y por lo tanto debe pertenecer a un “cuerpo” de elite. Debe ser alguien que esté preparado para afrontar el riesgo que supone atender situaciones límite y formado para responder eficientemente en cualquier circunstancia. Por lo tanto, debe ser un profesional formado en todas las áreas del conocimiento médico, o lo que es lo mismo, un Médico Generalista, especializado en urgencias. Pienso que en el curriculum formativo de la especialidad de Medicina de Familia, debería existir un período de formación específico en la atención de urgencias y además, quienes se dediquen a ello deben reciclarse, acreditarse y recertificarse frecuentemente. Estos compañeros pueden atender una situación urgente tanto en la puerta de urgencias de un hospital como en un núcleo rural aislado.
Existen dos situaciones diferentes respecto a la dependencia funcional de las áreas de urgencias, aunque debe haber una coordinación entre ambas: Atención Primaria y Hospital. En Atención Primaria, aparecen factores contradictorios a tener en cuenta como puede ser la necesidad de integrar las urgencias en la actividad normal de los centros de salud y el hecho de que son muchos los médicos de atención primaria que no desean hacer guardias. En este caso debería contratarse médicos de generales/de familia formados y acreditados en urgencias para suplir a los miembros del equipo de atención primaria que no deseen hacer guardias o estén eximidos de realizarlas, bien sea por edad, enfermedad o cualquier otro motivo. La continuidad de la atención y el registro de las actividades en el horario de urgencias, son acordes con la filosofía de la Atención Primaria.
La dependencia funcional, por lo tanto, de las áreas de urgencia debe ser directa del lugar donde se atienden: en la Zona Básica de Salud deben depender del Director del Centro de Salud, y en el Hospital, supongo que deben depender del Gerente del mismo. Otra cosa es la coordinación: esta debiera ser única, y no se ceñiría solo al aspecto sanitario, sino a todo lo que rodea las situaciones de emergencia: ayuntamientos, cuerpos de seguridad, protección civil, bomberos, obras públicas, etc.
Resumiendo: dependencia del lugar donde se presta la atención, coordinación única. Perfil del médico de urgencias: no es necesaria otra especialidad, ya que existe en la actualidad: la especialidad de Medicina de Familia, en cuyo curriculum habría que hacer mayor hincapié en el área de atención al enfermo en situación urgente, sin entrar en discusiones acerca de la situación actual, que está perfectamente cubierta por compañeros que aún sin tener lo que se debiera exigir en el futuro, están atendiendo urgencias igual que lo harán en el futuro quienes les corresponda con el título que quieran exigirles.
DR. Bernabé Galán Sánchez
Director de la Zona Básica de Salud de FuentePalmera
Presidente de Semergen-Andalucía