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Ultima actualización: 14 de Agosto de 2017

(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





Citas

De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
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"Pobre del líder que ignora a quien le facilitó el autodescubrimiento de su liderazgo y le ayuda a mantenerlo" (B. Galan)
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"Dijo a la lengua el suspiro:
echate a buscar palabras
que digan lo que yo digo" (Copla andaluza)
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"Dijo el suspiro al silencio:
yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

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jueves, 28 de septiembre de 2000

Anorexia y Bulimia: Prevención por el Medico de Cabecera

Importancia del Médico de Cabecera en la prevención de los trastornos del comportamiento alimentario

Ponencia del Dr. Bernabé Galán Sánchez en el XXII Congreso Nacional de Semergen, celebrado en Santiago de Compostela los días 27 al 30 de Septiembre de 2000


DIAPO 1

Observamos cómo el problema de los trastornos del comportamiento alimentario incrementa su importancia y difusión conforme van pasando las fechas. Lo que no le acompaña paralelamente es el reconocimiento que se le debe tener a los médicos de cabecera en el papel que ocupan en la prevención y seguimiento de estos desarreglos.

DIAPO 2

La alteración en la percepción de la imagen corporal que padecen nuestras jóvenes enfermas así como el comportamiento posterior, podemos intuirla o anticiparla los médicos de familia porque conocemos el medio donde se ha desarrollado esa niña que posiblemente hemos visto nacer y crecer en el seno de una familia, tal vez no muy cariñosa ni bien avenida. Recordamos que conforme iba creciendo aumentaba su inseguridad, su inestabilidad emocional y su ansiedad, disminuía su autoestima y no toleraba la frustración. Posiblemente fuera gordita de pequeña y la cuidaba su abuela,ya que sus padres casi nunca estaban en casa. Hasta ahora no había sido respondona y desde hace un tiempo es una protesta andante y siempre está discutiendo o provocando discusiones a otros.

DIAPO 3

Esta breve narración se la pueden aplicar muchos médicos de cabecera que permanecen de manera continuada trabajando con la misma población. Pero también habría que añadir que cuando sospechamos o diagnosticamos un trastorno del comportamiento alimentario tendríamos que decir que hemos fracasado en el aspecto preventivo que nos corresponde, ya que nuestra función como Médicos de Atención Primaria principalmente debe ser preventiva, como hacemos continuamente con otras patologías.

DIAPO 4

Nuestra predisposición a trabajar en la prevención de estos trastornos al unísono con las familias afectadas, evitaría muchas consecuencias que pueden llegar a ser graves, como es el hecho que del 5-10 % de las afectadas mueren. La familia se sumerge en una situación difícil de soportar: ven como su hija o hijo (ya que va aumentando la incidencia en varones) entran en una difícil etapa de aislamiento, incomprensión, recaídas, vergüenza, soledad, impotencia, sentimientos de culpabilidad, etc.

DIAPO 5

Tenemos una ardua tarea, ya que es difícil luchar contra la cultura de la delgadez, que impone un patrón de medidas corporales difícil de conseguir sin unas dietas estrictas, que afectan negativamente a la salud. Anorexia, bulimia, delgadez y salud son cuatro términos estrechamente relacionados que plantean la necesidad de concienciar a la población y adoptar medidas preventivas.
Vemos qué paradojas encontramos en los medios de comunicación: mientras Sanidad lanza su campaña, la industria de la moda promociona los cuerpos esculturales con publicidad de siluetas mitificadas y de medicamentos adelgazantes milagrosamente rápidos y efectivos. Mientras en otras partes del mundo hay mucha gente castigada por el hambre y la falta de alimentos.

DIAPO 6

Las autoridades sanitarias y los expertos pasan el tiempo discutiendo sobre la necesidad de invertir en la prevención y tratamiento de estos trastornos y no se ponen de acuerdo. Lo único que parece que tienen claro es que los resultados demuestran que la INTERVENCIÓN TEMPRANA es el mejor factor para la recuperación.



DIAPO 7

Los expertos tampoco se ponen de acuerdo en establecer los límites entre estado “normal” y “anormal” (esto es, si cumplen los criterios diagnósticos o le falta alguno), en la edad de inicio (ya que mientras unos opinan que se debe considerar la edad en la que aparece el primer síntoma, otros piensan que se debe tomar como edad de inicio aquella en la que se encuentra el enfermo con toda la sintomatología) y por último las altas tasas de comorbilidad observadas en individuos con trastorno del comportamiento alimentario (también los expertos siguen polemizando para determinar si los TCA deberían incluirse dentro de otra forma de psicopatología como los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de angustia o los causados por el consumo de sustancias tóxicas).

DIAPO 8

Olvidémosnos de los investigadores y nosotros, Médicos, vayamos a lo concreto, a lo práctico y a ver qué podemos hacer en lo que nos corresponde, que es la prevención, que como sabemos se debe realizar a tres niveles: prevención primaria que atiende a los aspectos que condicionan el desarrollo de la enfermedad reduciendo su incidencia. La secundaria que facilita las intervenciones encaminadas a reducir el tiempo entre el diagnóstico del trastorno y el inicio del tratamiento y su buen resultado y finalmente la prevención terciaria que tiende a eliminar o reducir alguno de los síntomas o complicaciones graves de la enfermedad.

DIAPO 9

Prevenir significa estar alerta, no sólo sobre el comportamiento de los hijos con la comida, sino también sobre los demás aspectos de la vida que pueden preocuparles o que les están causando dificultades, como por ejemplo: ¿tiene amigos?, ¿está especialmente centrado en los estudios o le va mal en estos?, ¿disfruta de las cosas que hace?, ¿tiene confianza en sí mismo?, etc.


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La anorexia y/o la bulimia, como enfermedades, son la síntesis o el final de un proceso en el que coinciden muchos malestares. Los padres, profesores, sanitarios, clubes juveniles, amigos, etc., debemos estar atentos a las dificultades que aparecen durante la adolescencia, ayudando a que los jóvenes desarrollen sus capacidades personales que les permitan resolver sus propios conflictos de forma saludable.
Si una persona joven o un adolescente manifiesta el deseo de perder peso se debe escuchar su demanda, tal vez tenga razón y no le vendría mal perder algún kilo, y en este caso, si se inicia una dieta debe hacerse bajo la supervisión de un médico. Pero también puede ocurrir que este descontento con la imagen corporal nos esté avisando que algo no funciona.

DIAPO 11

Pasemos a desarrollar cada una de estas tres formas de prevención:

PREVENCIÓN PRIMARIA
Su papel radica en una acción directa para la reducción de la incidencia del trastorno. Aunque desconozcamos muchos factores que desencadenan la enfermedad sabemos que algunos son comunes a gran parte de las pacientes: la sumisión a los estereotipos culturales, la reducción de la dieta, el deseo de ser delgadas, la desinformación dietética, etc. son rasgos comunes en la mayoría de las anoréxicas.

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Un programa de prevención primaria debe intervenir a nivel individual y grupal o social eliminando factores causales y fortaleciendo al “huésped” inmunizándolo contra los estímulos perniciosos y debe abordar los siguientes aspectos:
1.Información, que debe ir dirigida en primer lugar a los sujetos de riesgo y a sus familias y en segundo lugar a la población en general. Esta prevención deberá hacerse en el hogar, el colegio y la universidad.
2. Modificación de conductas precursoras de la enfermedad como las de variar la dieta por motivos no claramente justificados o iniciar dietas restrictivas, a espaldas de la familia, con la finalidad hipotética de mejorar la figura.
3.Identificación de los grupos de riesgo mediante cuestionarios por los que se pueden descubrir aquellos sujetos que están en situación de padecer la enfermedad.
4.Acción sobre los estereotipos culturales: aunque poco podemos hacer los Médicos de Familia ya que este tema mueve grandes intereses económicos, podemos sensibilizar a la población contra el riesgo que conlleva la presión cultural dirigida a potenciar los aspectos estéticos, la promoción de una figura inalcanzable, la vinculación de la belleza física con el éxito y sobre todo hacerles ver que las formas para conseguirlo son perjudiciales para la salud.
5. Educación escolar.
Hay que establecer medidas muy tempranas mediante programas de educación alimentaria en las escuelas: se ha observado que si se reduce el número de personas jóvenes que hacen dieta de forma innecesaria se reduce la incidencia de anorexia nerviosa.

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La PREVENCION SECUNDARIA está encaminada a reducir el tiempo entre la aparición del trastorno y el inicio del tratamiento. Para una correcta prevención secundaria debemos valorar los siguientes aspectos: Diagnóstico precoz, Tratamientos correctos y dispositivo asistencial eficaz.

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1. Diagnóstico precoz.
Cuando la familia acude con la muchacha al médico porque ha perdido mucho peso, tiene amenorrea, le notan rarezas en la alimentación y la ven muy preocupada por su figura y su peso, el tratamiento correcto a veces se demora no tanto por un diagnóstico incorrecto sino por la pretensión de resolver el problema desde una vertiente estrictamente somática.
En este apartado nos podemos encontrar con dos serios problemas que habría que solucionar: la interacción entre pacientes y médicos y el grado de habilidad de estos para conseguir una identificación temprana de la patología.
El problema de interacción puede ser debido a varias causas:
1)A la demora del paciente en consultar, bien por que no se consideran enfermos, bien por vergüenza, bien porque temen tener que abandonar su dieta y engordar otra vez, bien por miedo a la hospitalización.
2)En la demora del médico en diagnosticar los trastornos a tiempo casi siempre por falta de formación que nos habilite a sospechar la patología.
3)La comunicación entre ambos, casi siempre por desconfianza del médico a las respuestas del paciente, así como por tener una actitud negativa que puede ser captada por la enferma.
4)Las diferencias de género entre pacientes y profesionales, hacen inhibir la confianza de aquellas en sus médicos, a la vez que a estos les cuesta más trabajo comprenderlas cuando el profesional es hombre.
5)A las intervenciones inadecuadas efectuadas por los médicos, incluyendo sus derivaciones a otros especialistas.
DIAPO 15
¿CÓMO PODEMOS SABER QUE ESTAMOS ANTE EL INICIO DE UN TCA?
Hay algunos detalles que nos hacen sospechar:
1.Suelen ser niñas mayores de 14 años que SE QUEJAN DE SU ASPECTO FÍSICO, y afirman que están obesas aunque las vemos muy delgadas.
2.Reducen el consumo de alimentos.
3. Se vuelven cada vez más introvertidas y aisladas de la vida social. Aumentan su agresividad y tristeza.
4.Juzgan su vida bajo la visión de la imagen personal, la belleza, el triunfo ...
5. Se concentran en los estudios pero con más dificultades que antes, aumentando obsesivamente las horas de estudio.
6. CAMBIAN SUS HÁBITOS EN RELACIÓN A LA COMIDA, de forma rígida y continuada, procuran no coincidir con la familia a la hora de comer, comen cada vez menos y se obsesionan en contar calorías.
7.AUMENTAN DE FORMA EXAGERADA LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO FÍSICO, con la única finalidad de perder peso.
8.Abusan de la ingesta de diuréticos y laxantes.
9.Presentan irregularidades y pérdida de la menstruación así como frío y estreñimiento.

DIAPO 16

2. Tratamientos correctos.
En muchas ocasiones se demora el proceso de curación no porque la paciente no se inicie en tratamientos para la anorexia sino porque éstos o no son adecuados o son insuficientes.
Una auténtica prevención secundaria comienza cuando se inicia un tratamiento efectivo que atienda a las diferentes áreas comprometidas: dieta, peso, figura, cogniciones y relaciones interpersonales.
El tratamiento más eficaz es el llamado cognitivo-conductual por parte de un equipo multidisciplinario especializado en estos trastornos (médicos, enfermeras, psicólogos...) con el apoyo de la familia.

DIAPO 17
¿CUÁNDO DEBEMOS DERIVAR A UNA PACIENTE ANOREXICA AL ESPECIALISTA?
Ante cualquier sospecha de anorexia, se debe remitir a la paciente a un equipo especializado. Hay una serie de criterios de atención urgente incluso de ingreso en hospital: Pérdida de peso del 25-30%, alteraciones de la conciencia, convulsiones, deshidratación, alteraciones renales o hepáticas severas, pancreatitis, disminución del potasio (<3meq/l), org="" spa="" htm="">. [Consulta: 20 agosto.2000].
13.2.Laura.H.; Guillermo Carranza. Imágenes sobre la anorexia. [En linea]. Biblioteca de imágenes medicas (Zaragoza, 24/07/1997) [Consulta: 20 agosto.2000].
13.3. NOAH. Servicios de Información Nidus Well Connected. Trastornos del Comer: Anorexia y Bulimia Nerviosa [En linea] (New York 5/98) [Consulta: 20> agosto.2000].

miércoles, 13 de septiembre de 2000

CÓMO ESTIMULAR LA MEMORIA LAS PERSONAS MAYORES

Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico de Familia.

Con frecuencia vemos cómo conforme vamos cumpliendo años, nos va costando recordar las cosas y vamos perdiendo memoria. No debe preocuparse ni desesperarse, sino, por el contrario, debe ejercitar su mente haciendo una serie de sencillos ejercicios y teniendo en cuenta algunas recomendaciones.

Tenga en cuenta que cuando más activo se encuentre, mejor calidad de vida gozará. Ahora que está jubilado, tiene tiempo de hacer muchas cosas que no pudo hacer durante su vida activa y eso le vendrá muy bien. Procure pensar siempre en cosas agradables y recordar aquellos momentos buenos de su vida.

A pesar de estar jubilado, deberá tener un orden en su vida. Procure tener un horario, una rutina: esto le evitará olvidar lo que tiene que hacer. Haga una vida normal, manteniendo sus relaciones sociales y familiares y sus actividades de siempre. Acuda al centro de tercera edad de su población y apúntese a todas las actividades que organicen. Ofrezcase voluntario y sin cobrar para ayudar en ciertos organismos que están escasos de personal, bien como celador, jardinero, recadero, etc. Esto le distraerá y le servirá para sentirse útil ayudando a los demás.

Debe leer todos los días, el periódico o un libro y debe comentar con los amigos, para recordar mejor lo que ha leido. Haga crucigramas, juegos de letras, etc que vienen en los periódicos. También se debe poner ejercicios de cálculo, cuentas, etc. Juegue al dominó, ajedrez, parchís, oca, cartas, etc, con los amigos. Esto lo mantendrá alerta mentalmente también.

No deje de buscar un entretenimiento como pintar, coleccionar sellos, monedas, etc.

Todo lo anteriormente recomendado le ayudará a sentirse mejor y a tener entrenada su mente y su memoria impidiendo el avance del deterioro que se produce con la edad.

sábado, 2 de septiembre de 2000

Opinión del Dr. Bernabé Galán sobre las Unidades Clínicas

INFORMES DE GESTION


Alternativas de gestión en Atención Primaria

El Servicio Andaluz de Salud (SAS) lleva embarcado un tiempo en un proceso de modificación de la Atención Primaria que, en la práctica, viene a suponer una nueva reforma del sector. La principal novedad radica en las unidades clínicas de gestión, equipos de profesionales constituidos de manera voluntaria a los que se impone una serie de objetivos asistenciales, que después se completan con otros fijados por los propios trabajadores. La idea principal es dar más autonomía a los profesionales, que podrán diseñar sus estrategias de trabajo con el requisito fundamental de situar al paciente en el centro del sistema.
Antonio Morente

El Servicio Andaluz de Salud (SAS) ha puesto ya en marcha un sistema de gestión en la Atención Primaria que ha sido definido como una nueva reconversión del sector, pese a que todavía no se ha culminado la iniciada en los años 80 en toda la comunidad autónoma. La clave está ahora en la creación de unidades de gestión que, desde un punto de vista sucinto, persiguen poner al paciente en el centro del sistema, además de atender algunas de las cuestiones más propugnadas, pero nunca atendidas, de todo el sector sanitario: dar más independencia a los profesionales y racionalizar, desde un punto de vista estrictamente sanitario, la atención que se presta.
Si algo va a caracterizar a las unidades clínicas es, fundamentalmente, su autonomía, tal y como explica Antonio Peinado, subdirector general de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud. "Hasta ahora ­explica­ que el anterior se venían haciendo acuerdos de gestión, que eran obligatorios y marcaban objetivos para la organización" de los servicios que se prestan en los centros de Atención Primaria. Ahora, por el contrario, la adscripción a las unidades clínicas es voluntaria, funcionando como un contrato entre las partes.
El objetivo, señala Peinado, es "avanzar en lo que es la gestión clínica", para lo que se le da al profesional médico y de enfermería capacidad para autoorganizarse con vistas a optimizar los actuales recursos. En teoría, son los propios trabajadores los que deberán "proponer mejoras en el funcionamiento del centro y de los recursos", todo ello con una meta muy clara: mejorar la vinculación médico/paciente, "poner todos los medios para que la relación sea óptima".


Personalizar la atención

"La idea es personalizar la atención", pudiendo cada paciente recibir un trato diferenciado. El equipo se pondrá a disposición del usuario, al que, por ejemplo, se le buscará consulta en el horario que más le convenga. Todo esto se evaluará después a través de encuestas a los pacientes para ver cómo funciona el sistema, marcando la satisfacción del ciudadano las pautas y los resultados. En líneas generales, las unidades clínicas son funcionales, no orgánicas, sin presupuesto independiente y sin personalidad jurídica propia. La mitad de los ocho objetivos prioritarios que tendrá cada una de ellas será impuesta por el SAS, mientras que la otra mitad se hará a propuesta de cada equipo. "Queremos forzar a que la unidad clínica analice su propia realidad, identificando los problemas de su clientela" específica, es decir, centrarse en los problemas comunes de los ciudadanos de la zona en la que se ubique el centro de salud que acoja a la unidad clínica de turno.
Los cuatro objetivos que está imponiendo el SAS son los mismos en todos los casos, pasando fundamentalmente porque el nivel de satisfacción del usuario alcance un mínimo determinado. A esto habría que unir la eliminación de listas de espera (la consulta tiene que ser en el mismo día que se solicita), la utilización de medicamentos de alto valor intrínseco y el establecimiento de un tiempo de consulta que se quiere fijar en una media de cinco minutos. "El tiempo medio ahora -explica Antonio Peinado- varía en función de si es un centro ya reconvertido o no, pero está en unos cuatro minutos".
Al margen de lo anterior, cada unidad clínica deberá presentar unos mínimos de producción en unos determinados servicios considerados básicos por el SAS, que son la atención a los pacientes diabéticos, los inmovilizados y los hipertensos, así como la vacunación infantil. En estos campos se fija un número mínimo de usuarios a atender, considerándose que si no se alcanza esta cifra se está generando lista de espera y, por lo tanto, "no habrá incentivos" para el personal sanitario.
Para el resto de la producción, es decir, para los demás servicios, se hace un indicador sintético en el que se suma lo obtenido en los diferentes capítulos y, globalmente, debe superarse un mínimo. En este sentido, se tendrá muy en cuenta el aspecto económico, que se resume en el gasto farmacéutico de la unidad, las pruebas diagnósticas que mande, la interconsulta con la atención especializada y los gastos generales.
Los equipos deben autoorganizarse con la misión de mejorar la atención al paciente, todo ello a cargo de unidades que estarán compuestas por una media entre siete y doce profesionales, la mitad personal médico y la otra mitad de enfermería. Antonio Peinado destaca la "respuesta casi unánime" que se ha dado desde este último sector a la fórmula de las unidades clínicas, mientras que entre los facultativos "hay algunos que se han negado" a formar parte de ellas. Al fin y al cabo, y como esto es una experiencia de carácter absolutamente voluntario, estos trabajadores no tienen que dar la más mínima explicación de por qué se niegan a esta posibilidad.


Primeros pasos

Aproximadamente, en Andalucía hay del orden de los 300 centros de salud, con lo que Peinado calcula que podrán constituirse entre 200 y 250 unidades clínicas, con más de una en los centros más grandes.
Uno de los elementos fundamentales que se está exigiendo para la creación de estas unidades es el de la informatización de los equipos, a lo que se une la elaboración de sistemas de información sobre la actividad desarrollada hasta el momento. Esto permitirá más adelante establecer comparaciones para analizar el funcionamiento de las unidades clínicas en Atención Primaria. Las unidades son definidas por el SAS como el nivel organizativo básico que debe ir estructurándose de forma progresiva, siempre en un marco de dependencia orgánica y funcional de la dirección del distrito, por lo que no tendrá personalidad jurídica propia. De partida, estarán constituidas por equipos formales de profesionales coordinados por un responsable, que asumirá la representación de la unidad, y basadas en el consenso y la voluntariedad expresada de forma individual por los trabajadores que integrarán estos equipos.
A cambio, el SAS se compromete a que tanto en la definición de las actividades y protocolos internos de actuación, como en el desarrollo del plan de trabajo que emane del acuerdo de gestión con la dirección, se garantizará la participación de todos los trabajadores y la asunción de sus respectivas responsabilidades profesionales. Es decir, que el personal sanitario tendrá a partir de ahora una implicación mucho más directa en la organización de su actividad, con lo que se pretende vincularlo más con el sistema y racionalizar su funcionamiento.
Un aspecto fundamental es que las unidades no tienen independencia económica (no fragmentarán la unidad presupuestaria del centro sanitario al que pertenecen) y tampoco podrán asumir competencias como órganos de contratación. En lo que sí tendrán algo más de autonomía es en la selección de personal estatutario temporal, siempre que éste sea elegido de acuerdo a unos criterios prefijados en la mesa sectorial de Sanidad y con la supervisión de los sindicatos presentes en dicho foro.
Los sindicatos también jugarán un papel importante en el mismo proceso de acreditación de las unidades, hasta el punto de que es requisito obligatorio que los que tengan representación en la mesa sectorial den su opinión sobre los distintos proyectos de equipos a las direcciones gerencias o de distrito.


Requisitos a cumplir

Para que un equipo llegue a constituirse en unidad clínica no sólo debe asumir la cartera de servicios antes apuntada, sino que también debe cumplir una serie de requisitos para superar la fase inicial de acreditación. Así, y por lo que hace referencia al desarrollo clínico, se le pide a la unidad la elaboración de una guía de práctica clínica (basada en evidencias científicas), protocolos clínicos, un programa de mejora de proceso y protocolos de consumo, en los que su dato de evaluación es la cuenta analítica de resultados.
Deben aportarse, además, las actividades que van a desarrollarse de formación, investigación y las publicaciones que se van a realizar, a lo que se suma una cartera de clientes que se divide por grupos de edades. Todo esto debe completarse con una oferta de servicios, en la que deben incluirse las horas que se dedicarán a la Medicina general, el establecimiento de horarios de mañana y tarde, una atención continuada y la aplicación de procedimientos diagnósticos.
Este punto de partida debe traducirse después en el cumplimiento de una serie de objetivos, algunos comunes y otros (cuatro) específicos de cada unidad clínica. Entre los primeros se encuentra la reducción del tiempo de demora (los pacientes serán atendidos en el día en que lo soliciten), la ampliación del tiempo de consulta ­ya comentado, que debe pasar a cinco minutos de media­, la contención del gasto y la atención al usuario, al que se ofrecerá libertad de elección y se perseguirá el aumento de su satisfacción.
¿Cómo se cuantificará si un paciente está realmente satisfecho con el trabajo de la unidad? Para ello se han establecido nueve indicadores, los cuales pivotan en torno a unos porcentajes que serán establecidos por el Servicio Andaluz de Salud en función de los resultados de la primera encuesta de satisfacción que se haga a los usuarios. En cuanto al aspecto económico, se contemplan como gastos los de personal, sustitutos, fungibles, farmacia, interconsultas, analítica y gestión en general.
De manera global, hay que contemplar también las que serán normas y criterios de funcionamiento de las unidades, que en principio se comprometen a disponer y facilitar la información necesaria. Entre sus competencias más destacadas se encuentran las de fijar el número y duración de los contratos de refuerzos y sustituciones, incluyendo el plan de vacaciones.
Igualmente, las unidades también podrán seleccionar para su utilización los productos y medicamentos recogidos en el catálogo del distrito que, por su parte, comunicará las características técnicas y precios de dichos productos, pudiendo intervenir en el seguimiento periódico si se observan desviaciones en los costes. Los equipos, por último, propondrán a la dirección el volumen de actividad que desea solicitar a otras unidades, al hospital y al centro diagnóstico, fijando la dirección la cuantía de dichos volúmenes.
A la hora de valorar los resultados de la cuenta de resultados, se considerará que los objetivos se han cumplido cuando los valores sintéticos de la cartera de servicios no sea inferior a un porcentaje establecido y a la vez se han alcanzado los indicadores de cobertura en un porcentaje de servicios también establecido con anterioridad. Asimismo, los costes totales no deberán superar un porcentaje fijado de antemano.
Por lo que respecta a los objetivos, tanto comunes como específicos, se conforman diez intervalos para cada uno, a los que se asigna una puntuación específica. En líneas generales, valdrán el 70 por ciento del total de los comunes y el 30 por ciento de los específicos. Por su parte, los mecanismos de control consistirán en que, con carácter trimestral, la unidad informará de las coberturas acumuladas al distrito que, por su parte, dará datos del total de gastos.


De acreditación a delegación

Una vez superado el requisito de la acreditación, los grupos tendrán que asumir la fase de delegación, en la que mantienen las constantes de la anterior pero amplían sus competencias. Así, por ejemplo, la unidad podrá decidir sobre los créditos de reposición que le asigne la dirección del distrito, que tendrá la misión de dar a conocer la cuantía del crédito para reposición de inversiones. El equipo, además, acordará el número de horas de auxiliares administrativos y trabajadores sociales, proponiendo al distrito la cobertura de los servicios y metas para los objetivos comunes, así como la selección y meta para los objetivos específicos. Al margen, unidad y dirección del distrito pactarán los recursos humanos y físicos.
Asimismo, el equipo podrá seleccionar los productos sanitarios y medicamentos del catálogo del distrito, proponiendo nuevos productos a incluir en dicha relación. La unidad clínica, por último, podrá decidir a qué centros (entre los indicados por la dirección) solicitar los procedimientos diagnósticos. El distrito informará de los precios, aunque el equipo no tendrá limitaciones sobre el tipo de determinaciones o procedimientos que pueda requerir.


La opinión sindical

Otra cuestión a conocer es cómo ven todo este proceso los profesionales, que al fin y al cabo son los encargados de llevar todo esto a la práctica. A finales de julio del 99, el Servicio Andaluz de Salud redactó un documento en el que se plasmaba de forma oficial la creación de las unidades clínicas, aunque el compromiso sólo fue suscrito por los sindicatos CCOO y SATSE. ¿Por qué no lo firmó el Sindicato Médico Andaluz (SMA)? Básicamente porque se considera que todavía quedan muchos cabos sueltos, que hay muchas cosas por aclarar.
La principal preocupación del SMA es que no ve claro qué va a pasar con la incentivación de los profesionales, especialmente la económica, que se supone que es la principal contraprestación que reciben los trabajadores por aplicar este nuevo sistema. "No está nada claro de dónde van a salir los recursos para esto", algo que tampoco se clarificó con el documento elaborado por el SAS, en el que sólo se indica que el responsable de la unidad clínica "se responsabilizará de distribuir los incentivos pactados a los distintos componentes de la unidad, en función de los criterios que se definan con carácter previo".
Pese a esta situación, Ángel González señala que su sindicato no está en contra, ni mucho menos, de esta iniciativa, simplemente se encuentra "a la expectativa" de que se definan algunos aspectos para dar una opinión más ajustada. Mientras tanto, lo que se valora es que este proceso "puede llegar a ser una nueva reforma sanitaria porque se va a cambiar la forma de trabajar de los profesionales y es de gestionar los resultados".
Una cuestión que se critica desde el SMA es que la cartera de servicios es impuesta por el SAS, que establece unos objetivos comunes ya comentados que "no son pactados con las unidades clínicas ni en su contenido ni en su porcentaje". Los equipos, eso sí, pueden fijar cuatro objetivos específicos, pero a la hora de la valoración los fines comunes suponen el 70 por ciento del global, mientras que los particulares sólo representan el 30 por ciento.
Para el SMA, la gestión económica de la unidad lleva al desarrollo de la cuenta de resultados, en la que se intentan presupuestar los gastos: personal, sustituciones, interconsultas, gastos en pruebas complementarias... A cada acto se le asigna un precio, "y según el número fijado de cada uno de ellos, multiplicado por el precio asignado, se obtendrá el gasto", incluyéndose una cantidad fija a farmacia. En el capítulo de ingresos, por su parte, se reflejan las cantidades asignadas a la unidad, con lo que es equivalente a la cifra de gastos.
Así las cosas, para Ángel Tocino Ferrera, vocal autonómico de Primaria de esta formación sindical, la Administración lo que hace es fijar unos indicadores que respondan a su cartera de servicios, a lo que se suman unos objetivos que van orientados al usuario, en torno al cual debe ir adaptando su funcionamiento cada equipo. "Todo ello lógicamente hará que se aumente el gasto, lo que se contrarresta con una cuenta de resultados en donde partiendo de una cifra se trata que la unidad no se desvíe de ella".
Para intentar atenuar el impacto que producirá el nuevo modelo de gestión, el SMA apuesta por establecer unos mínimos de funcionamiento regulado en todos los centros, "para evitar el caos que se puede originar al haber centros con una gran disparidad de condiciones de trabajo entre ellos". En este sentido, lo importante es que la ampliación de la oferta asistencial no se traduzca en unas circunstancias "que rayen con lo antilaboral", de tanto que se le exija a los profesionales. Por ello, este sindicato reclama "condiciones de trabajo mínimas, negociadas e iguales para todos, y flexibilidad a partir de ahí pero sin permitir que se merme la calidad de vida de los profesionales para conseguir objetivos de asistencia".


Sociedades profesionales

Al margen de esta opinión sindical, quienes también están muy atentos a la creación de las unidades clínicas son las tres Sociedades profesionales existentes en Atención Primaria. En líneas generales la impresión es buena, aunque todavía consideran que hay bastantes cuestiones por resolver que, en más de un caso, sólo se harán sobre la marcha, es decir, que no se van a dilucidar antes de una manera teórica para después pasar a la práctica.
Bernabé Galán, secretario de la Sociedad de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y presidente de SEMERGEN/Andalucía, apunta que todavía no han hecho ninguna valoración, "pero pensamos que el futuro va por ahí y está bien" el modelo de unidades clínicas que pretende implantar el Servicio Andaluz de Salud. Desde su punto de vista, lo más importante es "tal vez que se profundiza más en la satisfacción de los profesionales, algo vital si tenemos en cuenta que quien debe tomar las riendas es quien tiene poder, que es el que prescribe y deriva".
O sea, que las unidades clínicas pueden traducirse en "una mejor gestión económica y un mejor funcionamiento en todos los sentidos". Lo importante ahora es que lo que se está hablando, "dar más autonomía al médico", se plasme en una realidad, aunque considera que durante este año van a ser pocos los equipos que se formen.
El proceso hasta llegar a este punto ha sido bastante lento. Bernabé Galán explica que en cada distrito sanitario se han producido reuniones en las que se ha ido estudiando la cuestión, pero no fue hasta que el SAS presentó el contrato de gestión que pudo hablarse formalmente de objetivos. Un paso previo importante es que "antes de acreditar la zona básica hay que hacer lo propio con el distrito", lo que ha propiciado numerosos debates internos en los que los profesionales han mostrado su postura, "la mayoría con mucho interés, pero también los hay con desinterés".
La primera cuestión es que parece que "las condiciones de trabajo van a mejorar" y la verdad es que, hasta ahora, "no se piensa mucho en el factor económico. Se prometen muchas cosas, pero no se concreta nada". Eso sí, cree que "los ciudadanos casi ni se van a dar cuenta" de todo este proceso, tal y como ha pasado con la anterior fase de reconversión todavía no concluida en Andalucía, merced a la cual "se ofrece un 300 por ciento más que antes y los pacientes lo van cogiendo con naturalidad", casi como si eso hubiese sido siempre así. En definitiva, la clave está en "mejorar la salud de los ciudadanos", algo que sólo se podrá comprobar pasado un tiempo y analizando los estudios comparativos que se hagan.
Bernabé Galán destaca también que dentro de un mismo centro podrá haber más de una unidad clínica, con parte del personal trabajando de esta manera y otra haciéndolo de la manera habitual hasta ahora. "Los equipos -subraya- estarán constituidos por médicos generalistas o de familia, pediatras y enfermeros, todos ellos coordinados por un director".
Uno de los problemas para poner todo esto en marcha es que "haría falta una informatización mucho mejor de la que tenemos". La aplicación de este sistema "requiere muchos registros, y te aburres de todos los papeles que debes rellenar". Otro aspecto es el factor humano, ya que "el personal es reacio a toda innovación que proviene de fuera, debe estar implicado". En este sentido, considera que "falta motivación", con lo que nos enfrentamos "al mismo problema que durante la reconversión anterior", algo que podría solucionarse en parte si los trabajadores "supieran, por ejemplo, que van a ganar más".
Bernabé Galán resalta que todo esto supone "un paso adelante, pero que nadie piense que se va a ganar más dinero a costa del ahorro" económico que pudiera lograrse, ya que esto desde su punto de vista no sería "ni ético ni moral". Esto supondría una "rémora en la prescripción" al ser consciente el médico de que ganará más dinero cuanto menos recete, algo de lo que "la gente se daría cuenta al final". Por ello, el presidente de SEMERGEN cree que hay que abundar también en los restantes incentivos, que deben traducirse en la formación del profesional y la obtención de mejor instrumental para la unidad. Esto no supone que haya que olvidar los complementos económicos, pero tampoco obsesionarse y ponerlos como el motor fundamental de todo el proceso.
La creación de las unidades clínicas, en definitiva, es cuestión de "tiempo y dinero". "Empezarán pocas y se irán sumando más", apunta Bernabé Galán, cuyo principal temor ahora es que "sospecho que a las primeras unidades las van a mimar para que salgan bien, y cuando el modelo se extienda se comprobará que no todo es tan bonito".


Se apuesta por la gestión

Por parte de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC) habla su presidente, Juan Manuel Espinosa Almendros, quien hace una "valoración global positiva" de todo este proceso, que además arranca cuando se está finalizando la anterior reforma". En este marco, la unidad clínica supone "toda una novedad" acorde con una época en la que "la gestión está más en alza" y se buscan procesos finalistas para llevarla a buen puerto, todo ello mediante un sistema que dará "más poder al ciudadano" y en el que destaca el "importante papel que va a jugar el médico".
Partiendo de esta base, esta Sociedad va a apoyar la fórmula de las unidades clínicas, aunque Espinosa Almendros reconoce que "ahora hay algunas dudas y lagunas" por resolver. "La aplicación de temas importantísimos apenas se ha contemplado, como la investigación y la docencia", a lo que se une que tampoco se especifican las plantillas horizontales, el número de personas que debe atender cada profesional (la Organización Mundial de la Salud recomienda un máximo de 2.500 pacientes por médico), cómo deben constituirse estas plantillas... Al desconocerse el cupo asistencial por profesional, también quedan en el aire cuestiones como el perfil de los pacientes o su edad, "temas importantes para establecer un método de trabajo".
Otro capítulo a considerar es el de la cuenta de resultados, algo en lo que se está trabajando mucho pero que es "difícil en Atención Primaria". La cuestión es saber qué se va a medir y cómo, y si el acento se va a poner en lo cuantitativo o lo cualitativo. El problema que puede surgir es que para atender los mínimos exigidos se dejen de hacer cosas (estrategias de riesgo, atención a población marginal o a la rural más dispersa) que "quizás son poco prioritarias, pero constituyen un problema importante". La cuestión, por tanto, radica en "definir la prevención y la promoción", algo con lo que no se obtendrán resultados a corto plazo pero que debe suponer una "pieza básica" del sistema.
Para el presidente regional de la SAMFYC, "hay muchos compañeros que apoyan" el modelo de las unidades clínicas, por lo que considera vital que esto "no se quede sólo en un intento". Desde su punto de vista, esto puede ayudar a terminar la actual reforma, y es que todavía hay "un 40 por ciento de la población que no es atendida por profesionales incluidos en centros reformados". Al margen de esto, otro problema por solucionar es la cuestión de los incentivos, que en teoría están conectados con la cuenta de resultados pero los profesionales desconocen "hasta cuánto se puede ganar". Tampoco le quedan muy claros los criterios de selección de personal y los horarios, aunque por el contrario Espinosa Almendros destaca que el nuevo sistema "garantiza la autonomía del trabajador", que así puede escapar al "encorsetamiento de su trayectoria profesional" que ahora sufre en muchos casos. "Esto supone un nuevo aliciente y un revulsivo, la implantación de nuevos métodos de trabajo".
Eso sí, para que haya más posibilidades de obtener mejores resultados es fundamental "no precipitarse, ir despacio para que no se puedan cometer errores". Dado que el sistema ha despertado un gran interés ("se han apuntado muchísimos grupos en la fase de acreditación"), es importante "pulir los sistemas que se van a medir y experimentar los modelos informáticos y de información", ya que si al final algo sale mal esto puede llevar a una "desilusión de los profesionales mayor que la que puedan tener ahora".


Una nueva reforma

Por su parte, José Manuel Muñoz Ruiz, presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina General, señala en primer lugar que hablar de las unidades clínicas es hacerlo de que "la Administración está planteando una nueva reforma", lo que por lo pronto implicaría "que la actual ha fracasado, algo que no se quiere reconocer". La postura inicial es de "desconfianza" dado que todavía queda mucho por debatir, sentido en el que se echa de menos una mayor participación. "No se está teniendo en cuenta nuestro punto de vista", de ahí que se anuncie que "no las vamos a apoyar hasta que no haya participación o al menos lo tengamos más claro", y es que considera que todavía hay "muchas zonas oscuras", que todo se está haciendo "a espaldas de los trabajadores" y que, al final, de todo esto saldrá algo que les será impuesto.
"Si la unidad clínica significa potenciar la gestión de los médicos, bienvenida sea", apostilla Muñoz Ruiz, aunque esto debería suponer una apuesta más decidida por la red de Atención Primaria, "que es la única manera de controlar el gasto", precisamente uno de los argumentos esgrimidos por la Administración. El problema es que se habla de aumentar la responsabilidad de los profesionales y no se está contando con ellos, con lo que tampoco tiene mucho sentido. Al margen, lo que hay que lograr de verdad es "disminuir la burocratización", pero para ello, paradójicamente, no es necesario implantar un nuevo modelo como es el de las unidades clínicas en el que, por cierto, "no se está hablando de promoción de la salud".
El temor de esta asociación es que se acaben implantando criterios exclusivamente economicistas, lo que haría depender el sueldo de los sanitarios de su actuación y comportamiento. "A lo mejor a la Administración le interesa un profesional más moldeable", sentido en el que se contrasta que el actual sistema estatutario "es una garantía de los trabajadores frente al empleador".
O sea, que para apoyar el nuevo proceso haría falta primero un "estatuto marco que garantice la libertad del paciente médico y del médico", es decir, su libertad clínica individual. Por el contrario, la unidad clínica "no es una varita mágica" y la obsesión economicista "puede poner en peligro la asistencia" cuando, al fin y al cabo, de lo que se trata es de gestionar mejor, y no hay que perder de vista que la gestión "es sólo un instrumento" que, dentro del actual sistema, "no tiene razones objetivas para no funcionar bien".
En definitiva, y salvando las dudas inherentes a todo proceso que empieza, lo cierto es que la Atención Primaria se enfrenta a una remodelación tal que en la práctica viene a ser como una nueva reforma de todo el sistema. Para el Sindicato Médico Andaluz (SMA), a este punto se llega porque la Administración sanitaria "ha sido impotente para gestionar el sistema que ella ha creado". En este sentido, por ejemplo, se apunta desde esta formación a que el propio SAS tiene en su poder datos y encuestas de satisfacción de los usuarios con respecto a los dos sistemas de Atención Primaria vigentes todavía en Andalucía, "y en lo referente a la satisfacción de la relación médico-paciente no hay diferencia significativa" entre ambos.
Sea como sea, lo que parece evidente es que se quiere ir más allá de estos dos sistemas de gestión (el de cupo y zona y el de centros de salud), a lo que se va a proceder implicando más a los profesionales en el proceso. Esto, por cierto, puede suponer que los gestores sanitarios consideren que no va a haber más recursos económicos de los ya existentes, con lo que ahora se impondría una mejor administración de los mismos para obtener un mayor partido.
Todo esto podría llevar al debate de fondo de si realmente en España se ha llegado al tope de inversión en Sanidad con respecto a nuestro Producto Interior Bruto (PIB), algo que de partida no lo parece pero que merece un análisis más en profundidad. Al margen, la última pregunta es sencilla: ¿mejorará la calidad de la asistencia sanitaria este nuevo sistema? En principio sí, porque parece absurdo embarcarse en semejante aventura sin posibilidades de éxito, aunque aquí el principal temor radica en que se merme la calidad para conseguir a toda costa unos objetivos incluidos en la cartera de servicios. Sea como sea, lo cierto es que sólo queda esperar, y es que no será hasta el año 2001 cuando sea posible comparar lo nuevo con lo que se venía haciendo hasta ahora.


Una cartera básica con 20 servicios

El Servicio Andaluz de Salud (SAS) obliga a las unidades clínicas que quieran constituirse a contar con una cartera mínima de servicios, en la que se han incluido 20 puntos básicos a atender. A esto hay que sumar otros servicios complementarios, ya de carácter más genérico.
La cartera básica incluye la consulta médica (registro en historia clínica), la atención de urgencias en el centro y domiciliarias y la asistencia a inmovilizados y enfermos terminales. A esto se unen cuestiones como la educación maternal, el seguimiento al embarazo normal, la asistencia puerperal, la detección precoz de metabolopatías, la salud y las vacunaciones infantiles, y la salud escolar.
También se contempla el seguimiento de procesos crónicos (HTA, diabetes, vih y obstrucción crónica al flujo aéreo), la salud bucodental y la inmunización contra la gripe, el tétanos y la hepatitis B. Este primer capítulo se cierra con la cobertura en Cirugía Menor, planificación familiar y programas para la detección precoz del cáncer de mama.
Esta cartera básica se completa con otros servicios complementarios, como son fisioterapia, salud mental, atención y educación sexual a jóvenes, TBC y el control de las enfermedades de transmisión sexual. El último elemento incluido es el de la salud pública, contemplándose con salud alimentaria y salud ambiental.


Unidades para la atención al usuario y centros de diagnóstico

La creación de las unidades clínicas viene contemplada en el Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud (SAS), cuyo primer paso efectivo se completó el pasado mes de julio del 99, cuando los sindicatos CCOO y SATSE firmaron con la Administración sanitaria andaluza un documento inicial. En él, y al margen de la constitución de las unidades clínicas, se preveían otros dos elementos muy relacionados con el anterior: la creación de centros de diagnóstico y unidades de atención al usuario. Estas últimas se organizarán para "favorecer la autonomía de los ciudadanos en la toma de decisiones y en su capacidad de elección de centros y prestaciones públicas". El objetivo es profundizar en la participación efectiva en el control y gestión de la información relacionada con los derechos de los ciudadanos y su uso del sistema, precisamente una de las condiciones cuya potenciación se ha encargado también a las unidades clínicas.
Por su parte, los centros de diagnóstico aglutinarán a los procedimientos diagnósticos que "inicialmente no estén ligados en su organización a otro tipo de actividad clínica", todo ello con entidad propia y dentro del marco del SAS. Uno de los requisitos es que deben contar con la flexibilidad necesaria para "favorecer la incorporación y uso de tecnologías contrastadas y que impidan al servicio público ser dependiente o subsidiario de la oferta privada".
Estos centros estarán muy vinculados con las unidades clínicas, y es que en ellos se elaborarán muchas de las pruebas diagnósticas que los médicos de Atención Primaria encarguen. Por ello el SAS ha decidido que en su constitución esté presente la mesa sectorial de Sanidad, y es que hay que definir cuestiones como los criterios de adscripción de las actuales plantillas a los nuevos centros o la reasignación de efectivos.
Para la aplicación de estas medidas, y la creación de las unidades clínicas, el SAS ha constituido con CCOO y SATSE una mesa de trabajo cuya misión será el seguimiento de estos procesos. La gerente del SAS, Carmen Martínez Aguayo, invitó en esa ocasión al resto de sindicatos a sumarse a esta mesa, al tiempo que destacaba que su constitución supone "un paso más en la participación" en el sistema sanitario tanto de los profesionales como de los propios ciudadanos. De paso, "se deja muy clara la línea pública del SAS y se eliminan las dudas acerca de una posible privatización de la Administración sanitaria".