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Ultima actualización: 25 de Mayo de 2017

(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





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De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
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"Pobre del líder que ignora a quien le facilitó el autodescubrimiento de su liderazgo y le ayuda a mantenerlo" (B. Galan)
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echate a buscar palabras
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yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

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miércoles, 10 de diciembre de 2003

Equipos de Atención Primaria: Antecedentes y primeros pasos

Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista
Santiago de Compostela 2003

Diapo 1 Autor:
Dr. Bernabé Galán Sánchez
Médico de Familia. ZBS de Fuente Palmera (Córdoba). Secretario General de SEMERGEN.

Diapo 2 (Homenaje Médico Rural)
He de comenzar con la premisa de que por mucho que cambien los sistemas de salud el médico rural será siempre imprescindible, a pesar de la desconsideración a la que tradicionalmente nos viene sometiendo la Administración que incluso no ha reconocido todavía la importancia de nuestra función.
Cualquier situación novedosa y/o desconocida causa inquietud en la mayoría de los individuos. Los profesionales sanitarios no somos una excepción: en aquellos años en los que se iba a producir la denominada REFORMA SANITARIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA existía en nuestro entorno una notable expectación, cierta inquietud y, por que no decirlo, en algunas circunstancias, miedo. Miedo a lo desconocido.
Diapo 3 (Camino)
Una vez despejadas algunas dudas y con la convicción de que no podíamos ir a peor de como estábamos, se fue preparando el terreno para acoger favorablemente la llegada de algo que decían iba a beneficiar de manera importante a los protagonistas de la salud española: a los que había que cuidársela y a quienes teníamos la responsabilidad de cuidarla.
Diapo 4 (Enfermera y Médico)
Aquel paso nos llevaría a una nueva situación que nos prestigiaría en lo técnico, en lo científico y en lo docente, ya que aumentaríamos la capacidad de resolución de problemas que antes solo se atendían en el 2º o 3º niveles. Para ello tendríamos que ampliar los horarios de trabajo, tendríamos que formar equipos interdisciplinares, introduciríamos nuevos modelos de historia clínica y otros sistemas de registro, programaríamos y protocolizaríamos la asistencia y nos beneficiaríamos de otras actividades no asistenciales, tales como sesiones de formación, reuniones de equipo, investigación, etc, y además dispondríamos de nuevos edificios en los que habría biblioteca, sala de reuniones y de educación para la salud, etc.
Diapo 5 (Equipo)
Aquella primera ilusión de aceptación a trabajar en equipo con otros compañeros de nuestra profesión e incluso de otras profesiones relacionadas con nosotros, se ha ido desvaneciendo conforme ha pasado el tiempo. En muchos casos, especialmente en algunas autonomías, incluso fue ilusión de muy pocos ya que los comienzos de la Reforma Diapo 5 bis (Cruz Gamada) tuvieron tintes dictatoriales, impositivos y acompañados de importantes pérdidas económicas para muchos, que supusieron un comienzo anómalo y falto de interés. Ahora, pensamos muchos que no se debió escoger el modelo de Equipos de Atención Primaria y Centros de Salud como la única manera de organizar la Atención Primaria española. Sin embargo, podemos decir, que la ilusión de trabajar en equipo y la oportunidad de poder hacer más de lo que hasta entonces hacíamos los médicos rurales, fue casi generalizada.
Diapo 6 (Medico de Cabecera)
El Médico Rural de la época anterior a la Reforma de Atención Primaria aguantaba graves problemas, que sufría a la par que sus pacientes, y estaba aislado. Pero también consiguió grandes satisfacciones desconocidas por los médicos actuales: una mejor relación médico-paciente y un prestigio inconcebible ahora, ambas basadas en la tremenda confianza que depositaban en él sus vecinos. Todo ello era beneficioso para la salud de la población e incluso para la propia salud mental del médico.
Diapo 6 bis (Enumeración características)
Tradicionalmente la medicina rural fue: disponibilidad las 24 horas del día, 365 días del año, individualidad, carencia de infraestructuras, escasez de medios diagnósticos, dificultades de promoción. Sin embargo, éramos los médicos de toda la familia, personas muy accesibles con gran relación humana y personal con nuestros pacientes, por lo que confiaban enormemente en nosotros, con lo que se facilitaba el proceso terapéutico en la mayoría de las ocasiones. En contraste, ahora se da casi lo contrario: el médico dispone de mejores infraestructuras y mayor equipamiento y puede trabajar en equipo, aunque la realidad de los equipos es que en la mayoría de los casos son un conjunto de individuos poco relacionados, individualistas, desentendidos de otras problemáticas adjuntas a la salud, como pueden ser los aspectos familiares, sociales, económicos, políticos, etc de la población.
Diapo 7 (Estatuto Jurídico Médico Titular)
Si nos remontamos a los comienzos de la institucionalización de la Salud Pública en España, vemos cómo el Médico Rural ha realizado prácticamente casi todas las funciones que ahora deberían realizar los Equipos de Atención Primaria, si bien lo hacía en solitario. Vemos que el 14 de Junio de 1891 se aprueba el Reglamento que organiza el servicio benéfico-sanitario de los pueblos.
Casi un siglo antes de Alma Ata, ya se habían definido las funciones del médico titular:
Diapo 8 (Funciones 1)
- Función benefico-asistencial a favor de los residentes y transeúntes pobres.
- Función de sanidad preventiva: Vacunaciones y estadística sanitaria.
- Funciones de auxilio a la justicia: Certificación de defunciones.
- Sustituir al médico del Registro Civil.
- Auxiliar al médico forense o sustituirlo en su ausencia, practicar autopsias, informar como peritos médico-legales.
- Reconocimiento de quintos.
- Inspección médico-escolar.
Diapo 9 (Funciones 2)
- Inspección de viviendas y expedición de cédulas de habitabilidad.
- Inspección de establecimientos.
- Asistencia a funcionarios de las fuerzas armadas y de la Administración Local.
- Prestación de servicios de la Seguridad Social.
- Auxiliar con sus conocimientos científicos, dentro de su demarcación, a las Corporaciones municipales.
- Prestar en casos de urgencia aquellos servicios que por el gobernador de la provincia se les encargasen en los pueblos cercanos al de su residencia.

¿Cómo nos encontrábamos los Médicos Rurales antes de la Reforma? Intentaré responder esta pregunta basándome en cuatro pilares: Dependencia jerárquica, Aislamiento, Equipamiento y actividades, y Motivación y prestigio.
Diapo 10 (Organigrama)
1. DEPENDENCIA: Entonces no había como ahora un Director (o Coordinador) de EAP por que no existía Equipo. Se dependía del Alcalde del pueblo, quien se aprovechaba a veces de una manera caciquil y a quien había que pedir permiso incluso para irse de vacaciones o ausentarse del término municipal. Al no existir Ministerio de Sanidad, dependíamos del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. Pero también dependíamos del Ministerio de Trabajo a través del I.N.P. (Instituto Nacional de Previsión) y de otros Ministerios (Agricultura, Justicia, Ejército, Marina, Aire, etc.) Al estar tan dispersa la relación jerárquica había poco control presupuestario, no se conocía realmente lo que nos gastábamos los españoles en cuidar nuestra salud y, por lo tanto, no se podía planificar. Como es obvio, incluso para los que no conocieron aquella época, es fácil deducir que quien se llevaba la peor parte no de la tarta sino de la bandeja de pasteles de la Sanidad, era la Atención Primaria Rural.
Diapo 11 (Hombre en barca)
2. AISLAMIENTO: El Médico Rural antes de la Reforma de la Atención Primaria se encontraba en una situación de aislamiento total, ya que no solo carecía de compañeros en quien apoyarse y se tenía que enfrentar solo a las dificultades con los escasos medios a su alcance, sino que además no podía actualizar conocimientos, e incluso no encontraba personas de similar nivel educativo o cultural con quienes mantener una relación intelectual que le impidiera degradarse en este aspecto. Este deprimente hecho, le podía llevar a ampararse en actividades no muy recomendables, como podían ser el juego, la bebida, la caza, la política, etc, que le podían distraer de la atención a la población.
Diapo 12 (anagrama Semergen)
En este sentido es de justicia reconocer la labor que ha hecho desde su fundación la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que desde 1965 (aunque fundada oficialmente en 1973) ha estado apoyando a los médicos rurales, proporcionándoles recursos y respaldo incluso sindical cuando no existían los sindicatos. Pero es que además, y de ahí el resaltar la IMPORTANCIA HISTÓRICA DE SEMERGEN:
Diapo 12 bis (Logros)
ü Indujo la creación del REA (Régimen Especial Agrario) suponiendo una revolución social, ya que hasta entonces los trabajadores agrícolas no tenían ningún tipo de aseguramiento.
ü El 3 de Octubre de 1974, SEMERGEN solicitó en su II Congreso celebrado en León la creación de una especialidad para el médico general que se denominara Medicina de Familia, porque era consciente de la necesidad de una capacitación específica para el médico general y en especial para el médico rural, En la actualidad no solo nos falta preparación para resolver problemas determinados que pueden surgir en el medio rural, sino que no existe un solo programa específico de atención a la salud en el medio rural.
ü Trabajó también para que la nueva Ley de Sanidad recogiera la demanda de los médicos rurales y se crease el Servicio Especial de Urgencias, con el objetivo de liberar a todos de la jornada de 24 horas, así como de dotar de material necesario para desarrollar su función.
Diapo 13 (Maletín, fonendo y esfigmomanómetro)
3. EQUIPAMIENTO Y ACTIVIDADES: La escasez de medios materiales era generalizada en el medio rural. Tal como llegábamos al pueblo nos manteníamos a nuestra costa: fonendo, aparato de tensión, linterna y en ocasiones otoscopio eran nuestras herramientas de trabajo. Gracias a la participación de los Ayuntamientos en los años 50 se construyeron en casi todas las poblaciones las llamadas Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene, que constaban además de la vivienda para el médico, de otras dependencias para consulta, sala de exploración, sala de espera y servicios higiénicos. La ATENCIÓN DOMICILIARIA era la principal actividad y fuente de relación médico-paciente.
La menor accesibilidad al 2º y 3º nivel se tradujo en la necesidad de una mayor capacidad de resolución con exiguos medios. Sin embargo, la variedad de situaciones clínicas a las que nos enfrentábamos los médicos rurales distinguían y enriquecían nuestra práctica.
Diapo 14 (Maletín y especialidades)
El Médico Rural debía tener conocimientos extensos además de Medicina General en algunas especialidades como Pediatría, Traumatología, Tocología, Odontología., ORL, Oftalmología, Pequeña Cirugía, etc, para afrontar el día a día. El trabajo se desarrollaba en unas condiciones nada adecuadas para cosechar éxitos frente a la enfermedad. Sin embargo la labor preventiva era su fuerte y la fuente de satisfacciones, a pesar de que el vulgo no era consciente (y ahora menos) de esta faceta de su actuación: un Médico Rural salvaba muchas más vidas promocionando la salud, previniendo y educando que lo que conseguían los más modernos tratamientos individualizados, trasplantes, etc.
Frecuentemente no solo se atendía la población asignada sino también los pueblos limítrofes los que se acumulaban al no existir paro por aquel entonces. Además había que atender a los menesterosos, mendigos, inmigrantes, militares, funcionarios, etc.
Diapo 15 (Médico en consulta)
4. MOTIVACIÓN Y PRESTIGIO: La Medicina Rural ha sido siempre la verdadera Medicina de Cabecera y donde el Médico de Familia puede desarrollar más ampliamente sus aspiraciones. Ha ofrecido en todo momento y con los medios disponibles, las mejores posibilidades de ejercer una verdadera medicina integral. Cuando apenas había medios, la motivación se alimentaba con la vocación y entrega a los demás.
El cansancio después de una jornada agotadora estimulaba a estar motivado el día siguiente al sentir que tu labor servía para algo. La rudimentaria sociología del medio rural podía ser aprovechada por el Médico en beneficio de la salud de sus vecinos si sabían manejar sus características sociológicas como: el tipo de vida parsimonioso, la intimidad familiar, la rapidez de transmisión de opiniones y acontecimientos, el sistema de creencias, la menor exigencia de técnicas modernas, etc.
Diapo 16 (Características rurales)
Sabiendo utilizar estos componentes podías practicar una magnífica medicina preventiva y una aceptable medicina resolutiva con pocos medios, si antes te habías ganado la confianza de la población para que pudieran seguir tus recomendaciones. Si hay algo que nos diferencia a los Médicos Rurales del resto de los Médicos es la fuerte relación de confianza mutua entre paciente y médico, desconocida o insospechada por el resto de los especialistas.
El Médico Rural, por tanto, no podía decir “me encuentro cansado, me voy a acostar a descansar...” ya que a cualquier hora del día o de la noche te podían llamar. No podías permitirte el lujo de caer enfermo. Ahora tampoco lo puedes hacer en muchas ocasiones, ya que no te sustituyen y la carga de trabajo cae sobre los demás, con el consiguiente perjuicio a la población.
Diapo 17 (Nubarrones)
¿QUÉ PASÓ CON LA INTEGRACIÓN??
Con la llegada de la Reforma, tanto la población como los profesionales estaban a la expectativa ya que todos esperaban mejorar: unos en servicios y otros en tranquilidad y sueldo. Pero la realidad no fue así para todos, ya que lo que suponía mayor tranquilidad para el médico con su nuevo horario de 8 a 15 horas, contrastaba con el deseo de la población de poder disponer de sus servicios las 24 horas del día los 365 días del año. En lo que respecta al sueldo, también hubo muchas decepciones porque nos igualaron a la baja ya que a gran parte de los médicos integrados nos bajó nuestro poder adquisitivo, aunque otros compañeros mejoraron su sueldo debido a que cobraban una nimiedad. Aquellas promesas de trabajar en equipo, sesiones de formación continuada, reuniones de coordinación, etc, bien pronto fuimos conscientes de la imposibilidad de realizarlas ya que el aumento de actividad nos ocupaba más tiempo, y las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas seguía siendo el mismo que antes de la integración.
Diapo 18 (Consultorio Médico)
Me atrevería a establecer unas CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICOS ANTES DE LA INTEGRACIÓN e incluso ver cómo evolucionaron posteriormente, una vez integrados: es posible que no se ajusten exactamente a las de todas las comunidades autónomas pero creo que sí a los que conozco que son los de Andalucía.
Diapo 19 (Pira Inquisición)
Como es conocido de todos en Andalucía la integración fue FORZOSA para los Médicos Titulares de A.P.D., y por lo tanto para la casi totalidad de los Médicos Rurales. Si no abrazabas la Reforma inquisitorialmente pasabas a la excedencia forzosa. Partiendo de esta premisa tan negativa, el comienzo no fue bueno. Creo que siempre ha habido dos clases de Médicos: los implicados y los no implicados, tanto con la Reforma como con la población a atender.
Diapo 20 (Pollitos)
ANTES DE LA INTEGRACIÓN, los implicados con la población realizaban las funciones que como Médicos Titulares tenían que hacer, e incluso se preocupaban de ir más allá de lo que se les pedía, tanto en el aspecto preventivo (charlas, consejos, clases en las escuelas, participación en medios de comunicación locales y en consejos y asociaciones de vecinos, etc.) como curativo (disponibilidad permanente, mejor accesibilidad , empatía, etc), estaban integrados en la comunidad, se sentían uno más del pueblo, toleraban bien las guardias y lo de las 24 horas al día los 365 días al año. Diapo 21 (Paisaje pueblo) Comprendían que si alguien llegaba a deshora siempre tendría un motivo de ansiedad tal vez por desconocimiento, y lejos de contestarle impetuosamente trataría de tranquilizar. Sin embargo la otra clase de médicos en absoluto implicados, se atenían escuetamente a hacer lo que ellos creían que era su obligación. Diapo 22 (Perro) No soportaban lo de la disponibilidad permanente y la obligación de estar localizado en el término municipal y el ser llamados de noche o recibir un aviso a deshora era siempre tomado con mal humor y casi como un ataque personal.

Diapo 23 (Pueblo nevado)
Antes de la integración generalmente la consulta y las guardias, se pasaban en nuestras casas y estas eran localizadas, teniendo que acudir los vecinos al domicilio del Médico a avisarle o a enterarse dónde se encontraba.
Si en el mismo municipio existían varios médicos con perfiles diferentes, generalmente el Médico implicado era más altruista, más desinteresado y más dispuesto a la colaboración que el no implicado. Por lo tanto era más protagonista y mejor líder. A los celos a este liderato se añadían las pérdidas económicas que sufría el no implicado en su consulta privada o en sus igualas, por lo que se empeoraba la relación.
Antes de la integración conocíamos nuestros cupos. Con la apertura de los primeros centros de salud se adecuó la población asignada disminuyendo favorablemente las ratios de pacientes / médico con lo que se crearon puestos de trabajo, ampliándose plantillas de manera acorde a la función a desarrollar por los Equipos de Atención Primaria que les daba la Reforma. Sin embargo, poco después, y en las sucesivas aperturas de centros nuevos se congelaron las ampliaciones de plantilla, lo que unido a la universalización de la asistencia, el envejecimiento de la población, la llegada de inmigrantes, etc. volvimos a retroceder a tiempos pre-reformistas, pero con bastante más carga de trabajo y responsabilidad al haber ampliado la cartera de servicios, lo que nos hace que cada vez estemos menos estimulados y más desgastados, por no decir quemados.
Diapo 24 (Heridas)
Si a las características diferenciales en cuanto a implicación se refieren añadimos las de forzar la integración, en muchos casos acompañada de expedientes disciplinarios abiertos por gerentes desconocedores de la realidad por no haber trabajado nunca como médicos en nuestro medio podemos comprender mejor la herida con la que nació la Reforma, que ha ido aumentando paulatinamente con el tiempo conforme se han ido aumentando el número de burócratas y disminuyendo el personal sanitario en los Centros de Salud. Con la Reforma comenzó el predominio de la burocracia sobre la clínica, que ha ido hinchandose cada vez más para justificar unos datos con los que argumentar su trabajo los burócratas que nos dirigen, y que por supuesto no se traduce posteriormente en mejoras de la salud de la población.
Diapo 25 (Enfermeras)
El personal auxiliar de los Centros de Salud no se ocupa de colaborar con los médicos, sino que emplean su tiempo en ayudar a los celadores, a dar citas o a recopilar datos para enviar a las gerencias.
Los Equipos Básicos de Atención Primaria se configuraron con los mismos profesionales que existían antes de la integración a los que se añadieron algunos allí donde hizo falta. Por lo tanto podemos decir que fueron equipos formados a la fuerza. Tambien se igualó a todo el mundo en lo que respecta a sueldo, trabajase lo que trabajase, con lo que se promocionó el “escaqueo”. En lo que respecta al personal de enfermería han dejado de colaborar con el médico como tradicionalmente han hecho. Ahora se van realzando progresivamente con sus consultas de enfermería a razón de 20 minutos por paciente, pero sin acompañar al médico, mientras este se va desprestigiando y quemando a causa de la falta de tiempo para atender enfermos.
Diapo 26 (Ordenadores)
A pesar de que la técnica y la informática han ido avanzando en la ultima década a pasos agigantados, lo que nos podría beneficiar enormemente a los que trabajamos en zonas rurales, no se ha hecho nada por dotar preferentemente a estos centros de equipos que mejoren la accesibilidad y la relación con los demás núcleos de la misma Zona Básica de Salud y con los niveles especializados, a pesar del poco coste que esto supondría.
Diapo 27 (Listado)
La mejora en la accesibilidad que supondría el establecimiento de la cita previa, no ha sido tal. Al paso del tiempo vemos que en lugar de servirnos como herramienta de organización y planificación de las actividades del centro de salud, se emplea para poder ampliar las listas cuando hay más demanda. Lo que es lógico hacer esporádicamente se está llevando a cabo casi a diario, comprimiendo el tiempo de atención por persona y ocupando en consulta a demanda los horarios que habría que emplear en programas de salud, consultas programadas, visitas domiciliarias, formación continuada y reuniones de equipo.
Diapo 28 (Masificación)
Tenemos una espina clavada: en las condiciones en las que trabajamos actualmente no solo somos incapaces de acabar con la masificación, sino que vemos cómo van surgiendo nuevas dificultades de funcionamiento y accesibilidad.
Antes de la formación de los Equipos, la población no era tan exigente, querulante e impaciente. Ahora con la llegada de inmigrantes a las zonas rurales, con el aumento de la tasa de envejecimiento, con la universalización de la asistencia, se nos llenan las consultas con procesos banales que tendrían una resolución espontánea en casa. Pero mientras tengamos unos medios de comunicación y especialmente una Televisión que no paran de difundir noticias de intervenciones espectaculares y convencer a la población que hay solución para todo, y unos gestores que no emprendan una lucha realista para solucionar el problema, la calidad de la asistencia en Atención Primaria se va deteriorando progresivamente, desprestigiándose y veremos cómo nuestros vecinos volverán a desear otra vez ser atendidos por especialistas y en hospitales, y cómo perdemos la confianza ganada después de tantos años.
Diapo 29 (Reunión con vaqueros)
Aunque muchos Médicos Titulares, o de A.P.D. realizábamos Educación para la Salud, mucho antes de la Reforma, observábamos que no era suficiente la implicación del personal sanitario. Con la Reforma teníamos la esperanza de que al ser la Educación para la Salud uno de los pilares de la misma se implicaría la mayoría de los trabajadores del sistema. Craso error fue el dejar esta importantísima actividad en manos del personal de enfermería fundamentalmente y darle carácter de voluntario y retribuido, en forma de modalidad A de Atención Continuada, ya que terminó cobrándola todo el mundo pero sin hacer nada o si quieren por decir algo, dar alguna que otra charla esporádica.
Diapo 30 (Pez grande comiéndose al pequeño)
La importante inversión hecha para llevar a cabo la Reforma, el entusiasmo primitivo de todos, las expectativas de poner a la Atención Primaria como Base del Sistema Sanitario, se están desvaneciendo a marchas agigantadas por el desconocimiento que tiene la Administración de lo que está ocurriendo en las bases, y de los sentimientos de los que trabajamos al pie del cañón. Si no se pone solución rápidamente a esa situación, como observador y conocedor viejo, auguro un desplome de todo el Sistema Nacional de Salud en corto periodo de tiempo.
Diapo 31 (Estatua Médico Rural)
Resumiendo: La historia de los EAP es la historia de un cambio esperado y esperanzador , que a pesar de comenzar cojo se enmendó gracias a la ilusión, profesionalidad, tesón y honradez de los profesionales. A pesar de ello y a causa del desconocimiento de la realidad de la mayoría de los gerentes y de sus asesores, la Atención Primaria en lugar de ir avanzando hasta conseguir de hecho ser la entrada y el soporte fundamental del Sistema Sanitario Español, ha ido cargándose de más burocracia y desprendiéndose de muchas de sus funciones debido a la falta de personal y de tiempo para atender a los pacientes.
Diapo 32 (Paisaje rural)
Recuerdo que en el Congreso Internacional de Medicina Familiar de Granada en 1996, en la mesa de Medicina Rural en la que participé, el entusiasmo desbordaba el ambiente. Decíamos que la Medicina Rural era la autentica Medicina de Cabecera y que había que promocionarla entre estudiantes y recién licenciados y animarles a escoger el MIR de Familia para que en el futuro tuvieran la oportunidad de trabajar en el medio rural. Lamentablemente este mensaje no ha calado en los médicos recién salidos de la Facultad.
Diapo 33 (Paisaje y propuestas)
Si sirve para algo, quisiera aportar a vuela pluma algunas propuestas de soluciones que podrían paliar algo los problemas detectados:
Aumentar la motivación de los profesionales. Hacerles sentirse miembros de la empresa y partícipes de los objetivos y logros.
Conseguir un mayor grado de autonomía en los Equipos de Atención Primaria Rurales. No es difícil dirigir estos equipos cuando todos los componentes se sienten partícipes de la organización, se reparten las cargas de trabajo y manejan sus propios presupuestos. Estos Equipos Autogestionados, tendrían que formarse voluntariamente entre personas afines. Además hay que potenciar la relación entre los miembros del Equipo a pesar de que los obstáculos, las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas sigue siendo el mismo ahora que antes de la Reforma. Para ello nos tenemos que ayudar de los avances tecnológicos y la accesibilidad de internet.
Deben desaparecer muchos intermediarios (cargos intermedios)
Es fundamental tener en cuenta la realidad de la dispersión geográfica y dar un tratamiento distinto a las Zonas Básicas de Salud Rurales que a las Urbanas.
Diapo 34 (Río entre árboles)
Creo que va siendo hora de que los médicos rurales nos convenzamos de que el futuro de la Atención Primaria en el medio rural está solo en nuestras manos y que tenemos que defendernos con sentimiento e inteligencia para aumentar nuestra satisfacción y orgullo de trabajar donde lo hacemos, por el bien de la salud de la de la población que tenemos a nuestro cargo y por el de la nuestra propia.

domingo, 17 de agosto de 2003

TABACO: VERDUGO CONSENTIDO: CANCER DE PULMÓN

Dr. Bernabe Galan. Medico de Familia. Fuente Palmera (Córdoba)

De todos los cánceres, el de pulmón es el que más muertes produce, tanto en hombres como en mujeres, si bien hace menos de un siglo era una enfermedad apenas conocida. Hoy día ocasiona una tercera parte de todas las muertes por neoplasias malignas.

En términos de mortalidad, solo este cáncer lleva a la muerte a más personas que los cánceres de colon, mama, próstata y recto juntos.

Es alarmante el hecho de que en la mujer se dé con más frecuencia que el cáncer de mama, debido al aumento de consumo de tabaco en el sexo femenino en las últimas décadas.

La duración e intensidad del tabaquismo están relacionados directamente con la mortalidad por cáncer pulmonar. En palabras entendibles quiero decir que mientras más años se lleve fumando y mayor número de cigarrillos diarios, mayores son las posibilidades de contraer esta enfermedad y menores las esperanzas de curación una vez diagnosticado. Uno de cada nueve fumadores padecerá cáncer de pulmón. La interrupción del tabaquismo ( si se deja de fumar) reduce gradualmente la frecuencia de presentación en pocos años.

El humo del cigarrillo contiene sustancias carcinogénicas, esto es que pueden producir cáncer y no solo a los que lo inhalan por ser fumadores, sino que también está demostrado que aquellas personas próximas a los fumadores (familiares, amigos, allegados, etc.) también lo pueden padecer ya que en análisis de sangre realizados a estos fumadores pasivos se han encontrado estas sustancias carcinogénicas del tabaco igual que en los fumadores activos.

Podemos terminar dando tres consejos preventivos.

1. NO FUMAR. Especialmente habrá que concienciar a los jóvenes que no se inicien en esta práctica, ya que después será muy difícil dejarla debido a las sustancias adictivas que le añaden al tabaco.

2. Dejar de fumar aquellos que hasta ahora lo hayan hecho.

3. No permitir que fumen en nuestra presencia, o no permanecer al lado de alguien que fume.

No hay excusas: está claramente demostrado que el tabaco es la causa directa del cáncer de pulmón. Así que si se fuma se está expuesto a morir de esta enfermedad, por lo que es recomendable no tentar la suerte.

domingo, 6 de julio de 2003

Antecedentes y Primeros pasos de los Equipos de Atención Primaria

Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico de Familia. ZBS de Fuente Palmera (Córdoba). Secretario General de SEMERGEN.

Al conocerse la proximidad de una Reforma Sanitaria que afectaría a la Atención Primaria de manera considerable, hubo momentos de inquietud como siempre ocurre ante lo desconocido. Una vez desveladas algunas dudas y con la convicción de que no podíamos ir a peor de lo que estábamos, se fue preparando el terreno para acoger favorablemente la llegada de algo que iba a beneficiar de manera importante a los protagonistas de la salud española: a los que había que cuidársela y a quienes tenían que cuidarla.

Aquella primera ilusión de aceptación a trabajar en equipo con otros compañeros de nuestra profesión e incluso de otras profesiones relacionadas con nosotros, se fue desvaneciendo y empañando conforme ha pasado el tiempo. En muchos casos, especialmente en algunas autonomías, incluso fue ilusión de muy pocos ya que los comienzos de la Reforma tuvieron tintes dictatoriales, impositivos y acompañados de importantes pérdidas económicas para muchos, que supusieron un comienzo anómalo y falto de interés. Por lo tanto un comienzo dificultoso y sin ilusión. Sin embargo, podemos decir, que la ilusión de trabajar en equipo y la oportunidad de hacer más de lo que hasta entonces hacíamos los médicos rurales, fue casi generalizada. Como siempre ocurre, unos trabajan o creen que trabajan más que otros, con el mismo sueldo, e incluso salen más beneficiados en el reparto de productividad aquellos que se complican menos.

El Médico Rural de la época anterior a la Reforma de Atención Primaria aguantaba graves problemas, sufría a la par que sus pacientes y estaba aislado. Pero también conoció grandes satisfacciones desconocidas por los médicos actuales: una mejor relación médico-enfermo y un prestigio inconcebible ahora, ambas basadas en la tremenda confianza que depositaban en él sus vecinos. Todo ello era beneficioso para la salud de la población e incluso para la propia salud mental del médico.

¿Cómo nos encontrábamos los Médicos Rurales antes de la Reforma? Intentaré responder esta pregunta basándome en cuatro pilares: Dependencia jerárquica, Aislamiento, Equipamiento y actividades y Motivación y prestigio.

1. DEPENDENCIA: Entonces no había como ahora un Director (o Coordinador) de EAP por que no existía Equipo. Por lo tanto no estábamos expuestos a sus arbitrariedades ni manías, ni sumisión a lo que le impusieran desde más arriba. Se dependía del Alcalde del pueblo, a quien había que pedir permiso incluso para irse de vacaciones o ausentarse del término municipal. Al no existir Ministerio de Sanidad, dependíamos del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. Pero también dependíamos del Ministerio de Trabajo a través del I.N.P. (Instituto Nacional de Previsión) y de otros Ministerios (Agricultura, Justicia, Ejército, Marina, Aire, etc.) Posteriormente y con la creación del Ministerio de Sanidad y el advenimiento de las Autonomías se fue complicando la relación de dependencia. Al estar tan dispersa la relación jerárquica había poco control presupuestario y no se conocía realmente lo que nos gastábamos los españoles en cuidar nuestra salud y por lo tanto no se podía planificar. Como es obvio, incluso para los que no conocieron aquella época, es fácil deducir que quien se llevaba la peor parte no de la tarta sino de la bandeja de pasteles de la Sanidad, era la Atención Primaria Rural.

2. AISLAMIENTO: El Médico Rural antes de la Reforma de la Atención Primaria se encontraba en una situación de aislamiento total, ya que no solo carecía de compañeros en quienes apoyarse y se tenía que enfrentar solo a las dificultades con los escasos medios a su alcance, sino que además no podía actualizar conocimientos, e incluso no encontraba personas de similar nivel educativo o cultural con quienes mantener una relación intelectual que le impidiera degradarse en este aspecto. Este hecho le podía llevar a ampararse en distracciones a veces nada recomendables, como podían ser el juego, la bebida, la caza, la política, etc, que le podían distraer de la atención a la población. En este sentido es de justicia reconocer la labor que ha hecho desde su fundación la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que desde 1965 ha estado apoyando a los médicos rurales, proporcionándoles recursos y respaldo incluso sindical cuando no existían los sindicatos.

3. EQUIPAMIENTO Y ACTIVIDADES: La escasez de medios materiales era generalizada en el medio rural. Tal como llegábamos al pueblo nos manteníamos a nuestra costa: fonendo, aparato de tensión, linterna y en ocasiones otoscopio eran nuestras herramientas de trabajo. Gracias a la participación de los Ayuntamientos en los años 50 se construyeron en casi todas las poblaciones las llamadas Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene, que constaban además de la vivienda para el médico, de otras dependencias para consulta, sala de exploración, sala de espera y servicios higiénicos. La ATENCIÓN DOMICILIARIA era la principal actividad y fuente de relación médico-paciente. El Médico Rural debía tener conocimientos extensos además de medicina general en algunas especialidades como Pediatría, Traumatología, Partos, ORL, Oftalmología, etc, para afrontar el día a día. El trabajo se desarrollaba en unas condiciones nada adecuadas para cosechar éxitos frente a la enfermedad. Por eso la labor preventiva era su fuerte y la fuente de satisfacciones, ya que aunque el vulgo no era consciente (y ahora menos) de esta faceta de su actuación, un Médico Rural salvaba muchas más vidas promocionando la salud, previniendo y educando que lo que conseguían los más modernos tratamientos individualizados, trasplantes, etc.

Frecuentemente no solo se atendía la población asignada sino también los pueblos limítrofes, ya que te los acumulaban al no existir paro por aquel entonces. Además había que atender a los menesterosos, mendigos, inmigrantes, etc. Ahora con la universalización de la asistencia se vuelve a hacer.

El Médico Rural, por tanto, no podía decir “me encuentro cansado, me voy a acostar a descansar...” ya que a cualquier hora del día o de la noche te podían llamar. No podías permitirte el lujo de caer enfermo. Ahora tampoco lo puedes hacer en muchas ocasiones, ya que no te sustituyen y la carga de trabajo cae sobre los demás, con el consiguiente perjuicio a la población.

4. MOTIVACIÓN Y PRESTIGIO: La Medicina Rural ha sido siempre la verdadera Medicina de Cabecera y donde el Médico de Familia puede desarrollar más ampliamente sus aspiraciones. Ha ofrecido en todo momento y con los medios disponibles, las mejores posibilidades de ejercer una verdadera medicina integral. Cuando apenas había medios la motivación se alimentaba con la vocación y entrega a los demás. El cansancio después de una jornada agotadora te estimulaba a estar motivado el día siguiente porque sentías que lo que estabas haciendo servía para algo. La rudimentaria sociología del medio rural podía ser aprovechada por el Médico si sabía manejar las situaciones en beneficio de la salud de sus vecinos, aunque pudiera ser tratado por compañeros más jóvenes de generaciones posteriores como demasiado paternalista o autoritario. Entonces podía hacer equipo imaginario basándose en las características sociológicas rurales, y contando como “miembros” al tipo de vida parsimonioso, a la intimidad familiar, a la rapidez de transmisión de opiniones y acontecimientos, al sistema de creencias, a la menor exigencia de técnicas modernas, etc. Todos estos componentes te ayudaban, si sabías coordinarlos, a practicar una magnífica medicina preventiva y una aceptable medicina resolutiva con apenas medios a tu alcance. Por supuesto, todo ello sobre la base de haberse ganado un alto nivel de confianza de la población para que pudieran seguir tus recomendaciones, porque si hay algo en que nos diferenciamos del resto de los Médicos es en la fuerte relación de confianza mutua entre paciente y médico en el medio rural, desconocida o insospechada a la par que envidiada por el resto de los especialistas.

¿QUÉ PASÓ CON LA INTEGRACIÓN??

Con la llegada de la Reforma, tanto la población como los profesionales estaban a la expectativa ya que todos esperaban mejorar: unos en servicios y otros en tranquilidad y sueldo. Pero la realidad no fue así para todos, ya que lo que suponía mayor tranquilidad para el médico con su nuevo horario de 8 a 15, contrastaba con el deseo de la población de poder disponer de sus servicios las 24 horas del día los 365 días del año. En lo que respecta al sueldo, también hubo muchas decepciones y que a gran parte de los médicos integrados nos bajó ostensiblemente nuestro poder adquisitivo, hecho del que aún a estas alturas no nos hemos recuperado. Hay que decir que muchos compañeros sí que mejoraron su sueldo debido a que cobraban una nimiedad. Pero en resumen lo que ocurrió es que nos pusieron unos sueldos a la baja. La promesa de trabajar en equipo, de tener sesiones de formación continuada, de reuniones de coordinación, etc, bien pronto fuimos conscientes de la imposibilidad de realizarlas ya que el aumento de actividad nos ocupaba más tiempo y las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas seguía siendo el mismo que antes de la integración.

Me atrevería a establecer unas CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICOS ANTES DE LA INTEGRACIÓN e incluso ver cómo evolucionaron posteriormente, una vez integrados: es posible que no se ajusten exactamente a las de todas las comunidades autónomas pero creo que sí a los que conozco que son los de Andalucía.

Como es conocido de todos en Andalucía la integración fue FORZOSA para los Médicos Titulares de A.P.D., y por lo tanto para la casi totalidad de los Médicos Rurales. Si no abrazabas la Reforma te daban la excedencia forzosa.

Partiendo de esta premisa tan negativa, el comienzo no pudo ser peor, pero sin embargo siempre ha habido dos clases de Médicos: los implicados y los no implicados, tanto con la Reforma como con la población a atender.

ANTES DE LA INTEGRACIÓN, los implicados con la población realizaban las funciones que como Médicos Titulares tenían que hacer, e incluso se preocupaban de ir más allá de lo que se les pedía, tanto en el aspecto preventivo (charlas, consejos, clases en las escuelas, participación en medios de comunicación locales y en consejos y asociaciones de vecinos, etc.) como curativo (disponibilidad permanente, mejor accesibilidad , empatía, etc), estaban integrados en la comunidad, se sentían uno más del pueblo, toleraban bien las guardias y lo de las 24 horas al día los 365 días al año. Comprendían siempre que en las llamadas a deshora siempre existía un motivo de ansiedad tal vez por desconocimiento de la persona que venía a “molestar”, y lejos de contestarle impetuosamente trataría de tranquilizarla. Sin embargo había otra clase de médicos que no estaban en absoluto implicados y que se atenían escuetamente a hacer lo que ellos creían que era su obligación. Lo de las 24 horas al día los 365 días al año no lo soportaban y como lo de la obligación de estar presente se extendía a cualquier parte del término municipal se aficionaban a la caza u otras actividades cinegéticas, a las partidas de cartas o dominó, o eran asiduos del bar. El ser llamados de noche o recibir un aviso a deshora era siempre tomado con mal humor y casi como un ataque personal, y no toleraban las guardias.

Es preciso aclarar que antes de la integración, y donde no existía un edificio público dedicado a centro sanitario, generalmente la consulta se pasaba en la casa del Médico y las guardias eran localizadas, teniendo que acudir los vecinos a casa del Médico a avisarle o a enterarse dónde se encontraba.

Si en el mismo municipio existían varios médicos con perfiles diferentes, la relación entre ellos podía deteriorarse si no había una buena comunicación, cosa que era algo casi imposible. Generalmente el Médico implicado era más altruista, más desinteresado y más dispuesto a la colaboración que el no implicado. Por lo tanto era más protagonista y mejor líder. A los celos a este liderato se añadían las pérdidas económicas que sufría el no implicado en su consulta privada o en sus igualas, por lo que se empeoraba la relación.

Todo lo anterior que pensábamos que iba a desaparecer con la integración del personal en los Equipos de Atención Primaria, no sucedió, al menos en las zonas rurales de algunas comunidades autónomas. Si a las características diferenciales en cuanto a implicación se refieren añadimos las de forzar la integración, es fácil deducir el resultado. Si añadimos que en muchos casos la integración forzosa se acompañó de expedientes disciplinarios abiertos por gerentes desconocedores de la realidad por no haber trabajado nunca como médicos en nuestro medio rural podemos comprender mejor la herida con la que nació la Reforma, que ha ido aumentando paulatinamente con el tiempo conforme se han ido aumentando el número de burócratas (cargos intermedios) y disminuyendo el personal sanitario en los Centros de Salud.

La importante inversión hecha para llevar a cabo la Reforma, el entusiasmo primitivo de todos, las expectativas de poner a la Atención Primaria como Base del Sistema Sanitario, se están desvaneciendo a marchas agigantadas por el desconocimiento que tiene la Administración de lo que está ocurriendo en las bases, y de los sentimientos de los que trabajamos al pie del cañón. Si no se pone solución rápidamente a esa situación, como observador y conocedor viejo, auguro un desplome de todo el Sistema Nacional de Salud en corto periodo de tiempo.

Si sirve para algo, quisiera aportar a vuela pluma algunas propuestas de soluciones que podrían paliar algo los problemas detectados:

  1. Aumentar la motivación de los profesionales. Hacerles sentirse miembros de la empresa y partícipes de los objetivos y los logros.
  2. Conseguir un mayor grado de autonomía en los Equipos de Atención Primaria Rurales. No es difícil dirigir estos equipos cuando todos los componentes se sienten partícipes de la organización, se reparten las cargas de trabajo y manejan sus propios presupuestos.
  3. Presupuestos autogestionados.
  4. Desaparición de tanto intermediario (cargos intermedios)
  5. Para aumentar la responsabilidad de los Equipos Autogestionados, tendrían que formarse voluntariamente entre personas afines.
  6. Es fundamental tener en cuenta la realidad de la dispersión geográfica y dar un tratamiento distinto a las Zonas Básicas de Salud Rurales que a las Urbanas.
  7. Potenciar la relación entre los miembros del Equipo. Tarea difícil ya que los obstáculos, las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas sigue siendo el mismo ahora que antes de la Reforma. Para ello nos tenemos que ayudar de los avances tecnológicos y la accesibilidad de internet.

jueves, 1 de mayo de 2003

En Salud, el miedo no debe enturbiar la Ética

“Si algo se enturbia, desaparece. Está ahí, lo percibimos, sabemos que está ahí, pero no lo vemos”.
Como punto de partida he de establecer una premisa: soy un funcionario público que ha empleado toda su vida laboral al servicio del Estado, y por lo tanto, al servicio de los demás. Quiero dejar claro desde el comienzo, mi demostrada buena predisposición a trabajar positivamente, con nobleza y lealtad al Servicio Público de Salud y a la Reforma de la Atención Primaria, por la que he luchado desde antes incluso de que se implementara en España y de la que me duele y preocupa el rumbo que lleva.
Algo tan prístino como las relaciones humanas dentro de una empresa pública, que por mandato constitucional tiene como objetivo fundamental la atención a la salud de los ciudadanos y el cuidado de sus vidas, debe ir siempre impregnado de una ética elemental.
En los últimos años, y especialmente en los últimos meses, va aumentando progresivamente el número de profesionales del Sistema Público de Salud que se preguntan qué es lo que han hecho para ser tomados por sus superiores como si fuesen enemigos, siendo castigados, perseguidos, acosados, no siendo tenidos en cuenta en las decisiones que afectan a la salud de sus pacientes, desconfiándose de ellos, enjuiciándoseles a priori peyorativamente sin ser previamente consultados y sin conocer verdaderamente la motivación de sus actos o posturas.
No voy a recordar conceptos del Síndrome de Burn-Out ni de Mobbing de los que diariamente aparece algo en cualquier revista o periódico. Voy a ser menos académico, pero más directo. ¿Por qué esta actitud contra ellos que precisamente son los verdaderos protagonistas del sistema? ¿Por qué no se les escucha y se tiene en cuenta su opinión cuando hacen sus aportaciones en los momentos en los que se les presenta la puesta en marcha algún nuevo proyecto? ¿Por qué se les hace caso omiso cuando discrepan del proceso establecido si se sabe que con las ideas que aporten (proceso) se obtienen mejores resultados sin modificar la estructura? ¿Tienen miedo los intermediarios (cargos intermedios) a desobedecer o a llevar la contra a sus superiores de Servicios Centrales y poner en peligro sus puestos de trabajo si les comentan lo que les dicen las bases?
Es lícito que los organismos públicos velen por los intereses económicos de los ciudadanos e intenten ahorrar en bien de todos. Pero ¿es ético “ahorrar” con métodos que de antemano se sabe que no van a ser efectivos? ¿Es correcto intentar “ahorrar”, por ejemplo en gasto farmacéutico, imponiendo, porque así lo dictan los de arriba, recetar por principio activo cuando los médicos sabíamos de antemano, y lo dijimos, que a la postre sería más caro? ¿Es lícito que estas medidas de ahorro no se fundamenten apenas en criterios de la denominada Medicina Basada en la Evidencia y únicamente tengan como objetivo el ahorro en los costes directos, a corto plazo, sin ni siquiera analizar el ahorro que se podría generar a medio-largo plazo (reducción de la morbi-mortalidad, disminución de ingresos hospitalarios, menor incidencia de efectos adversos y/o complicaciones, etc)? Como este ejemplo, muchos más. No es correcto ni ético mantener una postura con tal de no reconocer el error una vez descubierto aunque haya sido tarde. Sin embargo se mantiene durante mucho tiempo: se conserva por que no hay verdadera comunicación, de igual a igual, entre los intermediarios y los superiores. Los de arriba no se enteran de lo que se opina abajo por que los de en medio tienen miedo a contrariar a los grandes jefes con otras opiniones distintas de las emanadas de su dogma y, de esta manera, al fin y al cabo se logran unos objetivos marcados desde la cumbre en los que no ha participado la base e incluso no se ha pactado con ellos, sino con los coordinadores o directores de zonas básicas, en la mayoría de los casos sin tan siquiera consultar a sus subordinados. Pido disculpas por utilizar este término, pero así es como se sienten los componentes de lo que antiguamente se llamó Equipo Básico de Atención Primaria.
¿Cómo se puede estar anunciando y promoviendo un plan de calidad cuando lejos de aumentar plantillas, mejorar las infraestructuras, incentivar a los trabajadores, etc, se están restringiendo los elementos fundamentales para conseguirlo? ¿Cómo se va a animar a un profesional de la salud para conseguir este plan de calidad si de entrada se le dice que no puede tener demora, que hay que atender en el día todo lo que se presente? ¿Con qué ganas y de qué manera pueden trabajar los médicos a quienes, según la demanda del día, se les abren sus agendas y se les incluyen en lista de cinco a siete pacientes al cuarto de hora, no se les sustituye ni en vacaciones, ni permisos ni bajas laborales, sino que se reparten los cupos entre los que quedan, o bien se les amenaza con no encontrar sustitutos para las vacaciones si no se toman cuando dice tu director o coordinador, que nunca es cuando tú las necesitas por motivos familiares, geo-gráficos, de reservas hoteleras o de viajes, etc.?
¿Conocen los altos cargos de la sanidad el estado de ánimo del personal a su cargo? En su mayoría no se sienten partícipes, no se sienten miembros de esta empresa, no la toman como suya, creen que no va con ellos. Sin embargo las encuestas de satisfacción de los ciudadanos con sus cuidadores directos son muy satisfactorias, gracias a la ética y altísima profesionalidadde estos. Pero ello no quiere decir que en las encuestas salgan igual parados los directivos ni la organización.
Cualquier persona ajena a este embrollo, cuando CONOCE DE VERDAD lo que está ocurriendo, se pregunta: si es tan fácil solucionar este problema ¿por qué no se hace? Y puede llegar a pensar mal de los gestores, porque no le entra en su cabeza que conociendo la solución no quieran resolverlo.
Vuelvo a preguntarme: ¿conocen en Servicios Centrales lo que está ocurriendo en las bases? Allí te contestarán: ¡Pues claro que sabemos lo que hay! Nos lo cuentan nuestros Directores de Distrito. ¿Y por qué ellos van a conocer lo que de verdad se siente en el primer nivel? ¿Por qué se lo cuentan los Directores de Zona Básica? Sigo preguntándome: ¿Son médicos en ejercicio unos y otros? ¿Han atendido pacientes alguna vez y tienen interiorizado el acto de relación médico-enfermo? ¿Han dejado su cargo ejecutivo periódicamente para no perder el contacto directo con la razón de ser de su profesión, esto es la persona a quien hay que cuidar su salud? ¿Se llevan bien con toda la plantilla? ¿Qué grado de aceptación tienen entre sus subordinados? ¿Tienen algún tipo de interés económico para mantenerse a toda costa en su puesto y se aferran a él pese a quien pese?
Lamentablemente las cosas no son así generalmente, salvo honrosas excepciones. Esto explica lo siguiente: la información del estado de satisfacción de los centros asciende los niveles de gestión como una flecha que apunta hacia los de abajo: hay que procurar que la respuesta que sube sea la que esperan oír los de arriba. Esta información de flecha ascendente amenazante no es correcta ni ética porque no se puede basar en contenidos subjetivos, ni en resultados de encuestas diseñadas y dirigidas desde arriba. No hay conexión entre la base y las alturas porque hay miedo en los medios. Hay miedo a perder el puesto, a ser cesado, a no alcanzar la productividad, a...
Las cosas deberían ser mucho más fáciles. Creo que no hay que tener miedo por informar de algo que no guste a quienes se informa, entre otras cosas porque creo que desconocen la realidad. Hay que ser conscientes de la estructura humana y material existente y del estado en que se encuentran una y otra. Si algo no se puede implementar en unas determinadas condiciones hay que decirlo y trabajar por modificarlas para que tal proyecto llegue a los ciudadanos con la mayor eficiencia. Y esa información deberá ser bien recibida por los gestores y modificar su estrategia para llegar a ofrecer el mejor servicio a los usuarios. También es preciso añadir que las bases tendrían mejor disposición si los cargos intermedios explicaran el por qué se quiere hacer algo de una forma determinada.
Quienes conocemos el estado de ánimo de muchos compañeros distribuidos por diferentes centros de salud de nuestra geografía nacional y comparamos otras autonomías con la nuestra; quienes hemos luchado tanto por conseguir la Reforma de la Atención Primaria, e incluso hemos sido pioneros en su puesta en marcha y hemos seguido defendiéndola porque sabemos que es la base de sustentación del Sistema de Salud, estamos preocupados por el futuro de la misma. Se está llegando a una situación de deterioro que progresivamente está hipotecando el mañana. Es una lástima que toda la inversión hecha en Atención Primaria se esté precipitando al vacío si no se ponen medios en detener la caída, teniendo en cuenta a los trabajadores. El daño que se está percibiendo será muy difícil de compensar posteriormente. Algo que tanto preocupa a los gestores como es el incremento del gasto farmacéutico, que lo definen como verdadero cáncer del sistema, tendría muy fácil solución teniendo en cuenta la opinión de los profesionales. No es ético poner en la misma balanza el gasto farmacéutico y el capitulo I (gastos de personal) Siempre se afectará aquel por una mala gestión de este. Se sabe que aumenta el gasto farmacéutico cuando hay falta de personal: las prisas por falta de tiempo en la atención a los enfermos no son buenas, la desaparición del horario para hacer consultas programadas, visitas domiciliarias, promoción de la salud, etc, que han sido sustituidas por horario para atención a demanda, el cansancio, el agotamiento físico y psíquico, crean un malestar que desincentiva y desmotiva a los trabajadores.
No hay que tener miedo a oír al personal y a implementar de común acuerdo (gestores y trabajadores) las ideas que emanan del conocimiento real de la situación que tenemos los que estamos al pie del cañón. No es ético mantener una postura de desconexión y falta de información, sabiendo que la solución al problema viene con la participación deseada por la mayoría de los profesionales de la salud como repetida y reiterativamente venimos solicitando.
CONCLUSIONES: 1. La Atención Primaria, pilar fundamental del Sistema Sanitario, se desmorona. 2. En muchas ocasiones, la palabra del médico cura más que la medicación. Pero hace falta tiempo para emplear la palabra.
3. La desconexión con la base lleva a desarrollos nada beneficiosos. 4. La mejor forma de enterarse de la situación es hablando con los representantes de los trabajadores: sociedades científicas, sindicatos, líderes sanitarios en activo. 5. El personal, desmotivado hoy por hoy, está deseando tener motivos para volver a entusiasmarse con su trabajo.
Dicho queda para los que entiendan y quieran entender.

Dr. Bernabé Galán Sánchez
Presidente de la Comisión de Ética y Deontología Médica de la Provincia de Córdoba
Secretario General Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)

miércoles, 5 de marzo de 2003

Los principios del Alzheimer: 10 SIGNOS DE ALARMA

Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico de Familia. Fuente Palmera

En los últimos tiempos vemos y oímos por los distintos medios de comunicación el progresivo avance que van teniendo las enfermedades que producen deterioro mental. Una de ellas, tal vez la más conocida, es la enfermedad de Alzheimer. A continuación detallo diez signos a tener en cuenta para sospechar el inicio de este padecimiento. Estos signos de alarma pueden ser comunes a otras demencias relacionadas. El hecho de que alguien presente alguno de ellos no significa que tenga demencia, pero sí es conveniente consultar al médico.
1. Disminución de la memoria reciente que afecta el desempeño en el trabajo.
Es normal olvidar temporalmente un número de teléfono, pagar una cuenta o el nombre de un compañero de trabajo; si estos olvidos son lo suficientemente frecuentes y definitivos y si no se logra recuperar la información perdida como para interferir con el trabajo diario (dentro o fuera de casa) y , además, la persona es muy reiterativa en solicitar la misma información, es recomendable acudir al médico para una valoración más detallada.

2. Dificultades en el desempeño de tareas familiares.
La distracción y la falta de concentración con frecuencia hacen que las personas olviden cosas, como dejar un pastel en el horno, preparar la comida o alguna otra tarea familiar; si esta tarea es olvidada, ya sea porque no la ha realizado o ha olvidado que la ha realizado, la persona debe acudir al médico para una valoración más detallada.

3. Problemas del lenguaje.
Tener dificultades en encontrar una palabra ("la palabra exacta"), pero conservando la estructura de la oración, es algo que ocasionalmente le pasa a todas las personas; si esto es más frecuente de lo habitual, o si la palabra es sustituida inadecuadamente, junto a la pérdida de la estructura de la oración haciéndola incomprensible, la persona debe acudir al médico para una valoración más detallada.

4. Desorientación en tiempo y lugar.
Perderse en un lugar conocido o no saber el día de la semana es algo que puede suceder ocasionalmente, especialmente cuando se está muy distraído (en estos casos la persona suele buscar puntos de referencia o preguntar rápidamente a alguien sobre su situación); no obstante, si ocurre que la persona se pierde en su propia calle, no sabe dónde está, cómo llegó allí o cómo puede regresar a su casa (quedándose perplejo si saber que hacer), deberá acudir al médico para una valoración más detallada.

5. Pobre o disminuida capacidad de juicio.
Ocasionalmente puede suceder que una persona esté realizando una actividad tan intensamente y tan concentrada que olvide temporalmente, por ejemplo, que sus hijos pequeños o nietos (que están a su cuidado) se están bañando. Si la persona además de olvidar esta actividad que están realizando los niños, olvida que están a su cuidado y se marcha del lugar, la persona debe acudir al médico para una valoración más detallada.

6. Problemas con el pensamiento abstracto.
Cualquier tipo de actividad de la vida diaria que involucre directa o indirectamente operaciones matemáticas, por ejemplo, manejar la chequera o realizar un balance de las cuentas domiciliarias, puede ocasionalmente generar errores de cálculo o manejo, si bien estos suelen ser descubiertos más tarde o más temprano. Si esto sucede asociado a la pérdida del significado de los números, de las operaciones o del sentido de realizar el manejo, la persona debe acudir al médico para una valoración más detallada.

7. Extraviar las cosas.
Que se extravíen "cosas" es algo tan normal como encontrarlas; la persona generalmente reconstruye los hechos hasta lograr encontrar las cosas, o bien, puede dejarlo para más tarde. Si las "cosas" extraviadas son encontradas en lugares inapropiados (p.ej., las llaves del coche en el congelador, los zapatos en el tarro de las galletas) o la persona no logra recordar los hechos, el lugar donde las guardó o el haberlas guardado, deberá acudir al médico para una valoración más detallada.

8. Cambios del ánimo o del comportamiento.
Los cambios de humor (entre tristeza y alegría) suelen ser normales mientras estos no sean muy intensos ni duraderos ni afecten el funcionamiento diario de las personas ("todos tenemos días buenos y días malos"). Si estos cambios son bruscos, sin razón aparente y afectan el funcionamiento diario, la persona debe acudir al médico para una valoración más detallada.

9. Cambios en la personalidad.
La personalidad es algo que permanece más o menos constante a lo largo de los años, cambiando solo en las edades transicionales y afianzando los rasgos de la misma. Si los cambios en la persona son drásticos y persistentes (se torna suspicaz, agresivo, temeroso, desconfiado), es decir, como si se estuviera convirtiendo en "otra persona", deberá acudirse al médico para una valoración más detallada.

10. Disminución de la iniciativa.
Es normal aburrirse o cansarse de las actividades de la vida diaria (trabajo, negocios, obligaciones sociales, etc.), no obstante, esto suele ser pasajero y la persona recupera su iniciativa. Si la persona se vuelve progresivamente más pasiva, incluso abandonando sus actividades lúdicas, y necesitan de la guía y el empuje de otros constantemente, la persona debe acudir al médico para una valoración más detallada.