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Ultima actualización: 11 de Octubre de 2017

(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





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De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
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yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

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domingo, 6 de julio de 2003

Antecedentes y Primeros pasos de los Equipos de Atención Primaria

Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico de Familia. ZBS de Fuente Palmera (Córdoba). Secretario General de SEMERGEN.

Al conocerse la proximidad de una Reforma Sanitaria que afectaría a la Atención Primaria de manera considerable, hubo momentos de inquietud como siempre ocurre ante lo desconocido. Una vez desveladas algunas dudas y con la convicción de que no podíamos ir a peor de lo que estábamos, se fue preparando el terreno para acoger favorablemente la llegada de algo que iba a beneficiar de manera importante a los protagonistas de la salud española: a los que había que cuidársela y a quienes tenían que cuidarla.

Aquella primera ilusión de aceptación a trabajar en equipo con otros compañeros de nuestra profesión e incluso de otras profesiones relacionadas con nosotros, se fue desvaneciendo y empañando conforme ha pasado el tiempo. En muchos casos, especialmente en algunas autonomías, incluso fue ilusión de muy pocos ya que los comienzos de la Reforma tuvieron tintes dictatoriales, impositivos y acompañados de importantes pérdidas económicas para muchos, que supusieron un comienzo anómalo y falto de interés. Por lo tanto un comienzo dificultoso y sin ilusión. Sin embargo, podemos decir, que la ilusión de trabajar en equipo y la oportunidad de hacer más de lo que hasta entonces hacíamos los médicos rurales, fue casi generalizada. Como siempre ocurre, unos trabajan o creen que trabajan más que otros, con el mismo sueldo, e incluso salen más beneficiados en el reparto de productividad aquellos que se complican menos.

El Médico Rural de la época anterior a la Reforma de Atención Primaria aguantaba graves problemas, sufría a la par que sus pacientes y estaba aislado. Pero también conoció grandes satisfacciones desconocidas por los médicos actuales: una mejor relación médico-enfermo y un prestigio inconcebible ahora, ambas basadas en la tremenda confianza que depositaban en él sus vecinos. Todo ello era beneficioso para la salud de la población e incluso para la propia salud mental del médico.

¿Cómo nos encontrábamos los Médicos Rurales antes de la Reforma? Intentaré responder esta pregunta basándome en cuatro pilares: Dependencia jerárquica, Aislamiento, Equipamiento y actividades y Motivación y prestigio.

1. DEPENDENCIA: Entonces no había como ahora un Director (o Coordinador) de EAP por que no existía Equipo. Por lo tanto no estábamos expuestos a sus arbitrariedades ni manías, ni sumisión a lo que le impusieran desde más arriba. Se dependía del Alcalde del pueblo, a quien había que pedir permiso incluso para irse de vacaciones o ausentarse del término municipal. Al no existir Ministerio de Sanidad, dependíamos del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. Pero también dependíamos del Ministerio de Trabajo a través del I.N.P. (Instituto Nacional de Previsión) y de otros Ministerios (Agricultura, Justicia, Ejército, Marina, Aire, etc.) Posteriormente y con la creación del Ministerio de Sanidad y el advenimiento de las Autonomías se fue complicando la relación de dependencia. Al estar tan dispersa la relación jerárquica había poco control presupuestario y no se conocía realmente lo que nos gastábamos los españoles en cuidar nuestra salud y por lo tanto no se podía planificar. Como es obvio, incluso para los que no conocieron aquella época, es fácil deducir que quien se llevaba la peor parte no de la tarta sino de la bandeja de pasteles de la Sanidad, era la Atención Primaria Rural.

2. AISLAMIENTO: El Médico Rural antes de la Reforma de la Atención Primaria se encontraba en una situación de aislamiento total, ya que no solo carecía de compañeros en quienes apoyarse y se tenía que enfrentar solo a las dificultades con los escasos medios a su alcance, sino que además no podía actualizar conocimientos, e incluso no encontraba personas de similar nivel educativo o cultural con quienes mantener una relación intelectual que le impidiera degradarse en este aspecto. Este hecho le podía llevar a ampararse en distracciones a veces nada recomendables, como podían ser el juego, la bebida, la caza, la política, etc, que le podían distraer de la atención a la población. En este sentido es de justicia reconocer la labor que ha hecho desde su fundación la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que desde 1965 ha estado apoyando a los médicos rurales, proporcionándoles recursos y respaldo incluso sindical cuando no existían los sindicatos.

3. EQUIPAMIENTO Y ACTIVIDADES: La escasez de medios materiales era generalizada en el medio rural. Tal como llegábamos al pueblo nos manteníamos a nuestra costa: fonendo, aparato de tensión, linterna y en ocasiones otoscopio eran nuestras herramientas de trabajo. Gracias a la participación de los Ayuntamientos en los años 50 se construyeron en casi todas las poblaciones las llamadas Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene, que constaban además de la vivienda para el médico, de otras dependencias para consulta, sala de exploración, sala de espera y servicios higiénicos. La ATENCIÓN DOMICILIARIA era la principal actividad y fuente de relación médico-paciente. El Médico Rural debía tener conocimientos extensos además de medicina general en algunas especialidades como Pediatría, Traumatología, Partos, ORL, Oftalmología, etc, para afrontar el día a día. El trabajo se desarrollaba en unas condiciones nada adecuadas para cosechar éxitos frente a la enfermedad. Por eso la labor preventiva era su fuerte y la fuente de satisfacciones, ya que aunque el vulgo no era consciente (y ahora menos) de esta faceta de su actuación, un Médico Rural salvaba muchas más vidas promocionando la salud, previniendo y educando que lo que conseguían los más modernos tratamientos individualizados, trasplantes, etc.

Frecuentemente no solo se atendía la población asignada sino también los pueblos limítrofes, ya que te los acumulaban al no existir paro por aquel entonces. Además había que atender a los menesterosos, mendigos, inmigrantes, etc. Ahora con la universalización de la asistencia se vuelve a hacer.

El Médico Rural, por tanto, no podía decir “me encuentro cansado, me voy a acostar a descansar...” ya que a cualquier hora del día o de la noche te podían llamar. No podías permitirte el lujo de caer enfermo. Ahora tampoco lo puedes hacer en muchas ocasiones, ya que no te sustituyen y la carga de trabajo cae sobre los demás, con el consiguiente perjuicio a la población.

4. MOTIVACIÓN Y PRESTIGIO: La Medicina Rural ha sido siempre la verdadera Medicina de Cabecera y donde el Médico de Familia puede desarrollar más ampliamente sus aspiraciones. Ha ofrecido en todo momento y con los medios disponibles, las mejores posibilidades de ejercer una verdadera medicina integral. Cuando apenas había medios la motivación se alimentaba con la vocación y entrega a los demás. El cansancio después de una jornada agotadora te estimulaba a estar motivado el día siguiente porque sentías que lo que estabas haciendo servía para algo. La rudimentaria sociología del medio rural podía ser aprovechada por el Médico si sabía manejar las situaciones en beneficio de la salud de sus vecinos, aunque pudiera ser tratado por compañeros más jóvenes de generaciones posteriores como demasiado paternalista o autoritario. Entonces podía hacer equipo imaginario basándose en las características sociológicas rurales, y contando como “miembros” al tipo de vida parsimonioso, a la intimidad familiar, a la rapidez de transmisión de opiniones y acontecimientos, al sistema de creencias, a la menor exigencia de técnicas modernas, etc. Todos estos componentes te ayudaban, si sabías coordinarlos, a practicar una magnífica medicina preventiva y una aceptable medicina resolutiva con apenas medios a tu alcance. Por supuesto, todo ello sobre la base de haberse ganado un alto nivel de confianza de la población para que pudieran seguir tus recomendaciones, porque si hay algo en que nos diferenciamos del resto de los Médicos es en la fuerte relación de confianza mutua entre paciente y médico en el medio rural, desconocida o insospechada a la par que envidiada por el resto de los especialistas.

¿QUÉ PASÓ CON LA INTEGRACIÓN??

Con la llegada de la Reforma, tanto la población como los profesionales estaban a la expectativa ya que todos esperaban mejorar: unos en servicios y otros en tranquilidad y sueldo. Pero la realidad no fue así para todos, ya que lo que suponía mayor tranquilidad para el médico con su nuevo horario de 8 a 15, contrastaba con el deseo de la población de poder disponer de sus servicios las 24 horas del día los 365 días del año. En lo que respecta al sueldo, también hubo muchas decepciones y que a gran parte de los médicos integrados nos bajó ostensiblemente nuestro poder adquisitivo, hecho del que aún a estas alturas no nos hemos recuperado. Hay que decir que muchos compañeros sí que mejoraron su sueldo debido a que cobraban una nimiedad. Pero en resumen lo que ocurrió es que nos pusieron unos sueldos a la baja. La promesa de trabajar en equipo, de tener sesiones de formación continuada, de reuniones de coordinación, etc, bien pronto fuimos conscientes de la imposibilidad de realizarlas ya que el aumento de actividad nos ocupaba más tiempo y las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas seguía siendo el mismo que antes de la integración.

Me atrevería a establecer unas CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICOS ANTES DE LA INTEGRACIÓN e incluso ver cómo evolucionaron posteriormente, una vez integrados: es posible que no se ajusten exactamente a las de todas las comunidades autónomas pero creo que sí a los que conozco que son los de Andalucía.

Como es conocido de todos en Andalucía la integración fue FORZOSA para los Médicos Titulares de A.P.D., y por lo tanto para la casi totalidad de los Médicos Rurales. Si no abrazabas la Reforma te daban la excedencia forzosa.

Partiendo de esta premisa tan negativa, el comienzo no pudo ser peor, pero sin embargo siempre ha habido dos clases de Médicos: los implicados y los no implicados, tanto con la Reforma como con la población a atender.

ANTES DE LA INTEGRACIÓN, los implicados con la población realizaban las funciones que como Médicos Titulares tenían que hacer, e incluso se preocupaban de ir más allá de lo que se les pedía, tanto en el aspecto preventivo (charlas, consejos, clases en las escuelas, participación en medios de comunicación locales y en consejos y asociaciones de vecinos, etc.) como curativo (disponibilidad permanente, mejor accesibilidad , empatía, etc), estaban integrados en la comunidad, se sentían uno más del pueblo, toleraban bien las guardias y lo de las 24 horas al día los 365 días al año. Comprendían siempre que en las llamadas a deshora siempre existía un motivo de ansiedad tal vez por desconocimiento de la persona que venía a “molestar”, y lejos de contestarle impetuosamente trataría de tranquilizarla. Sin embargo había otra clase de médicos que no estaban en absoluto implicados y que se atenían escuetamente a hacer lo que ellos creían que era su obligación. Lo de las 24 horas al día los 365 días al año no lo soportaban y como lo de la obligación de estar presente se extendía a cualquier parte del término municipal se aficionaban a la caza u otras actividades cinegéticas, a las partidas de cartas o dominó, o eran asiduos del bar. El ser llamados de noche o recibir un aviso a deshora era siempre tomado con mal humor y casi como un ataque personal, y no toleraban las guardias.

Es preciso aclarar que antes de la integración, y donde no existía un edificio público dedicado a centro sanitario, generalmente la consulta se pasaba en la casa del Médico y las guardias eran localizadas, teniendo que acudir los vecinos a casa del Médico a avisarle o a enterarse dónde se encontraba.

Si en el mismo municipio existían varios médicos con perfiles diferentes, la relación entre ellos podía deteriorarse si no había una buena comunicación, cosa que era algo casi imposible. Generalmente el Médico implicado era más altruista, más desinteresado y más dispuesto a la colaboración que el no implicado. Por lo tanto era más protagonista y mejor líder. A los celos a este liderato se añadían las pérdidas económicas que sufría el no implicado en su consulta privada o en sus igualas, por lo que se empeoraba la relación.

Todo lo anterior que pensábamos que iba a desaparecer con la integración del personal en los Equipos de Atención Primaria, no sucedió, al menos en las zonas rurales de algunas comunidades autónomas. Si a las características diferenciales en cuanto a implicación se refieren añadimos las de forzar la integración, es fácil deducir el resultado. Si añadimos que en muchos casos la integración forzosa se acompañó de expedientes disciplinarios abiertos por gerentes desconocedores de la realidad por no haber trabajado nunca como médicos en nuestro medio rural podemos comprender mejor la herida con la que nació la Reforma, que ha ido aumentando paulatinamente con el tiempo conforme se han ido aumentando el número de burócratas (cargos intermedios) y disminuyendo el personal sanitario en los Centros de Salud.

La importante inversión hecha para llevar a cabo la Reforma, el entusiasmo primitivo de todos, las expectativas de poner a la Atención Primaria como Base del Sistema Sanitario, se están desvaneciendo a marchas agigantadas por el desconocimiento que tiene la Administración de lo que está ocurriendo en las bases, y de los sentimientos de los que trabajamos al pie del cañón. Si no se pone solución rápidamente a esa situación, como observador y conocedor viejo, auguro un desplome de todo el Sistema Nacional de Salud en corto periodo de tiempo.

Si sirve para algo, quisiera aportar a vuela pluma algunas propuestas de soluciones que podrían paliar algo los problemas detectados:

  1. Aumentar la motivación de los profesionales. Hacerles sentirse miembros de la empresa y partícipes de los objetivos y los logros.
  2. Conseguir un mayor grado de autonomía en los Equipos de Atención Primaria Rurales. No es difícil dirigir estos equipos cuando todos los componentes se sienten partícipes de la organización, se reparten las cargas de trabajo y manejan sus propios presupuestos.
  3. Presupuestos autogestionados.
  4. Desaparición de tanto intermediario (cargos intermedios)
  5. Para aumentar la responsabilidad de los Equipos Autogestionados, tendrían que formarse voluntariamente entre personas afines.
  6. Es fundamental tener en cuenta la realidad de la dispersión geográfica y dar un tratamiento distinto a las Zonas Básicas de Salud Rurales que a las Urbanas.
  7. Potenciar la relación entre los miembros del Equipo. Tarea difícil ya que los obstáculos, las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas sigue siendo el mismo ahora que antes de la Reforma. Para ello nos tenemos que ayudar de los avances tecnológicos y la accesibilidad de internet.