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(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





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De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
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"Pobre del líder que ignora a quien le facilitó el autodescubrimiento de su liderazgo y le ayuda a mantenerlo" (B. Galan)
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"Dijo a la lengua el suspiro:
echate a buscar palabras
que digan lo que yo digo" (Copla andaluza)
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"Dijo el suspiro al silencio:
yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

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miércoles, 10 de diciembre de 2003

Equipos de Atención Primaria: Antecedentes y primeros pasos

Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista
Santiago de Compostela 2003

Diapo 1 Autor:
Dr. Bernabé Galán Sánchez
Médico de Familia. ZBS de Fuente Palmera (Córdoba). Secretario General de SEMERGEN.

Diapo 2 (Homenaje Médico Rural)
He de comenzar con la premisa de que por mucho que cambien los sistemas de salud el médico rural será siempre imprescindible, a pesar de la desconsideración a la que tradicionalmente nos viene sometiendo la Administración que incluso no ha reconocido todavía la importancia de nuestra función.
Cualquier situación novedosa y/o desconocida causa inquietud en la mayoría de los individuos. Los profesionales sanitarios no somos una excepción: en aquellos años en los que se iba a producir la denominada REFORMA SANITARIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA existía en nuestro entorno una notable expectación, cierta inquietud y, por que no decirlo, en algunas circunstancias, miedo. Miedo a lo desconocido.
Diapo 3 (Camino)
Una vez despejadas algunas dudas y con la convicción de que no podíamos ir a peor de como estábamos, se fue preparando el terreno para acoger favorablemente la llegada de algo que decían iba a beneficiar de manera importante a los protagonistas de la salud española: a los que había que cuidársela y a quienes teníamos la responsabilidad de cuidarla.
Diapo 4 (Enfermera y Médico)
Aquel paso nos llevaría a una nueva situación que nos prestigiaría en lo técnico, en lo científico y en lo docente, ya que aumentaríamos la capacidad de resolución de problemas que antes solo se atendían en el 2º o 3º niveles. Para ello tendríamos que ampliar los horarios de trabajo, tendríamos que formar equipos interdisciplinares, introduciríamos nuevos modelos de historia clínica y otros sistemas de registro, programaríamos y protocolizaríamos la asistencia y nos beneficiaríamos de otras actividades no asistenciales, tales como sesiones de formación, reuniones de equipo, investigación, etc, y además dispondríamos de nuevos edificios en los que habría biblioteca, sala de reuniones y de educación para la salud, etc.
Diapo 5 (Equipo)
Aquella primera ilusión de aceptación a trabajar en equipo con otros compañeros de nuestra profesión e incluso de otras profesiones relacionadas con nosotros, se ha ido desvaneciendo conforme ha pasado el tiempo. En muchos casos, especialmente en algunas autonomías, incluso fue ilusión de muy pocos ya que los comienzos de la Reforma Diapo 5 bis (Cruz Gamada) tuvieron tintes dictatoriales, impositivos y acompañados de importantes pérdidas económicas para muchos, que supusieron un comienzo anómalo y falto de interés. Ahora, pensamos muchos que no se debió escoger el modelo de Equipos de Atención Primaria y Centros de Salud como la única manera de organizar la Atención Primaria española. Sin embargo, podemos decir, que la ilusión de trabajar en equipo y la oportunidad de poder hacer más de lo que hasta entonces hacíamos los médicos rurales, fue casi generalizada.
Diapo 6 (Medico de Cabecera)
El Médico Rural de la época anterior a la Reforma de Atención Primaria aguantaba graves problemas, que sufría a la par que sus pacientes, y estaba aislado. Pero también consiguió grandes satisfacciones desconocidas por los médicos actuales: una mejor relación médico-paciente y un prestigio inconcebible ahora, ambas basadas en la tremenda confianza que depositaban en él sus vecinos. Todo ello era beneficioso para la salud de la población e incluso para la propia salud mental del médico.
Diapo 6 bis (Enumeración características)
Tradicionalmente la medicina rural fue: disponibilidad las 24 horas del día, 365 días del año, individualidad, carencia de infraestructuras, escasez de medios diagnósticos, dificultades de promoción. Sin embargo, éramos los médicos de toda la familia, personas muy accesibles con gran relación humana y personal con nuestros pacientes, por lo que confiaban enormemente en nosotros, con lo que se facilitaba el proceso terapéutico en la mayoría de las ocasiones. En contraste, ahora se da casi lo contrario: el médico dispone de mejores infraestructuras y mayor equipamiento y puede trabajar en equipo, aunque la realidad de los equipos es que en la mayoría de los casos son un conjunto de individuos poco relacionados, individualistas, desentendidos de otras problemáticas adjuntas a la salud, como pueden ser los aspectos familiares, sociales, económicos, políticos, etc de la población.
Diapo 7 (Estatuto Jurídico Médico Titular)
Si nos remontamos a los comienzos de la institucionalización de la Salud Pública en España, vemos cómo el Médico Rural ha realizado prácticamente casi todas las funciones que ahora deberían realizar los Equipos de Atención Primaria, si bien lo hacía en solitario. Vemos que el 14 de Junio de 1891 se aprueba el Reglamento que organiza el servicio benéfico-sanitario de los pueblos.
Casi un siglo antes de Alma Ata, ya se habían definido las funciones del médico titular:
Diapo 8 (Funciones 1)
- Función benefico-asistencial a favor de los residentes y transeúntes pobres.
- Función de sanidad preventiva: Vacunaciones y estadística sanitaria.
- Funciones de auxilio a la justicia: Certificación de defunciones.
- Sustituir al médico del Registro Civil.
- Auxiliar al médico forense o sustituirlo en su ausencia, practicar autopsias, informar como peritos médico-legales.
- Reconocimiento de quintos.
- Inspección médico-escolar.
Diapo 9 (Funciones 2)
- Inspección de viviendas y expedición de cédulas de habitabilidad.
- Inspección de establecimientos.
- Asistencia a funcionarios de las fuerzas armadas y de la Administración Local.
- Prestación de servicios de la Seguridad Social.
- Auxiliar con sus conocimientos científicos, dentro de su demarcación, a las Corporaciones municipales.
- Prestar en casos de urgencia aquellos servicios que por el gobernador de la provincia se les encargasen en los pueblos cercanos al de su residencia.

¿Cómo nos encontrábamos los Médicos Rurales antes de la Reforma? Intentaré responder esta pregunta basándome en cuatro pilares: Dependencia jerárquica, Aislamiento, Equipamiento y actividades, y Motivación y prestigio.
Diapo 10 (Organigrama)
1. DEPENDENCIA: Entonces no había como ahora un Director (o Coordinador) de EAP por que no existía Equipo. Se dependía del Alcalde del pueblo, quien se aprovechaba a veces de una manera caciquil y a quien había que pedir permiso incluso para irse de vacaciones o ausentarse del término municipal. Al no existir Ministerio de Sanidad, dependíamos del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. Pero también dependíamos del Ministerio de Trabajo a través del I.N.P. (Instituto Nacional de Previsión) y de otros Ministerios (Agricultura, Justicia, Ejército, Marina, Aire, etc.) Al estar tan dispersa la relación jerárquica había poco control presupuestario, no se conocía realmente lo que nos gastábamos los españoles en cuidar nuestra salud y, por lo tanto, no se podía planificar. Como es obvio, incluso para los que no conocieron aquella época, es fácil deducir que quien se llevaba la peor parte no de la tarta sino de la bandeja de pasteles de la Sanidad, era la Atención Primaria Rural.
Diapo 11 (Hombre en barca)
2. AISLAMIENTO: El Médico Rural antes de la Reforma de la Atención Primaria se encontraba en una situación de aislamiento total, ya que no solo carecía de compañeros en quien apoyarse y se tenía que enfrentar solo a las dificultades con los escasos medios a su alcance, sino que además no podía actualizar conocimientos, e incluso no encontraba personas de similar nivel educativo o cultural con quienes mantener una relación intelectual que le impidiera degradarse en este aspecto. Este deprimente hecho, le podía llevar a ampararse en actividades no muy recomendables, como podían ser el juego, la bebida, la caza, la política, etc, que le podían distraer de la atención a la población.
Diapo 12 (anagrama Semergen)
En este sentido es de justicia reconocer la labor que ha hecho desde su fundación la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que desde 1965 (aunque fundada oficialmente en 1973) ha estado apoyando a los médicos rurales, proporcionándoles recursos y respaldo incluso sindical cuando no existían los sindicatos. Pero es que además, y de ahí el resaltar la IMPORTANCIA HISTÓRICA DE SEMERGEN:
Diapo 12 bis (Logros)
ü Indujo la creación del REA (Régimen Especial Agrario) suponiendo una revolución social, ya que hasta entonces los trabajadores agrícolas no tenían ningún tipo de aseguramiento.
ü El 3 de Octubre de 1974, SEMERGEN solicitó en su II Congreso celebrado en León la creación de una especialidad para el médico general que se denominara Medicina de Familia, porque era consciente de la necesidad de una capacitación específica para el médico general y en especial para el médico rural, En la actualidad no solo nos falta preparación para resolver problemas determinados que pueden surgir en el medio rural, sino que no existe un solo programa específico de atención a la salud en el medio rural.
ü Trabajó también para que la nueva Ley de Sanidad recogiera la demanda de los médicos rurales y se crease el Servicio Especial de Urgencias, con el objetivo de liberar a todos de la jornada de 24 horas, así como de dotar de material necesario para desarrollar su función.
Diapo 13 (Maletín, fonendo y esfigmomanómetro)
3. EQUIPAMIENTO Y ACTIVIDADES: La escasez de medios materiales era generalizada en el medio rural. Tal como llegábamos al pueblo nos manteníamos a nuestra costa: fonendo, aparato de tensión, linterna y en ocasiones otoscopio eran nuestras herramientas de trabajo. Gracias a la participación de los Ayuntamientos en los años 50 se construyeron en casi todas las poblaciones las llamadas Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene, que constaban además de la vivienda para el médico, de otras dependencias para consulta, sala de exploración, sala de espera y servicios higiénicos. La ATENCIÓN DOMICILIARIA era la principal actividad y fuente de relación médico-paciente.
La menor accesibilidad al 2º y 3º nivel se tradujo en la necesidad de una mayor capacidad de resolución con exiguos medios. Sin embargo, la variedad de situaciones clínicas a las que nos enfrentábamos los médicos rurales distinguían y enriquecían nuestra práctica.
Diapo 14 (Maletín y especialidades)
El Médico Rural debía tener conocimientos extensos además de Medicina General en algunas especialidades como Pediatría, Traumatología, Tocología, Odontología., ORL, Oftalmología, Pequeña Cirugía, etc, para afrontar el día a día. El trabajo se desarrollaba en unas condiciones nada adecuadas para cosechar éxitos frente a la enfermedad. Sin embargo la labor preventiva era su fuerte y la fuente de satisfacciones, a pesar de que el vulgo no era consciente (y ahora menos) de esta faceta de su actuación: un Médico Rural salvaba muchas más vidas promocionando la salud, previniendo y educando que lo que conseguían los más modernos tratamientos individualizados, trasplantes, etc.
Frecuentemente no solo se atendía la población asignada sino también los pueblos limítrofes los que se acumulaban al no existir paro por aquel entonces. Además había que atender a los menesterosos, mendigos, inmigrantes, militares, funcionarios, etc.
Diapo 15 (Médico en consulta)
4. MOTIVACIÓN Y PRESTIGIO: La Medicina Rural ha sido siempre la verdadera Medicina de Cabecera y donde el Médico de Familia puede desarrollar más ampliamente sus aspiraciones. Ha ofrecido en todo momento y con los medios disponibles, las mejores posibilidades de ejercer una verdadera medicina integral. Cuando apenas había medios, la motivación se alimentaba con la vocación y entrega a los demás.
El cansancio después de una jornada agotadora estimulaba a estar motivado el día siguiente al sentir que tu labor servía para algo. La rudimentaria sociología del medio rural podía ser aprovechada por el Médico en beneficio de la salud de sus vecinos si sabían manejar sus características sociológicas como: el tipo de vida parsimonioso, la intimidad familiar, la rapidez de transmisión de opiniones y acontecimientos, el sistema de creencias, la menor exigencia de técnicas modernas, etc.
Diapo 16 (Características rurales)
Sabiendo utilizar estos componentes podías practicar una magnífica medicina preventiva y una aceptable medicina resolutiva con pocos medios, si antes te habías ganado la confianza de la población para que pudieran seguir tus recomendaciones. Si hay algo que nos diferencia a los Médicos Rurales del resto de los Médicos es la fuerte relación de confianza mutua entre paciente y médico, desconocida o insospechada por el resto de los especialistas.
El Médico Rural, por tanto, no podía decir “me encuentro cansado, me voy a acostar a descansar...” ya que a cualquier hora del día o de la noche te podían llamar. No podías permitirte el lujo de caer enfermo. Ahora tampoco lo puedes hacer en muchas ocasiones, ya que no te sustituyen y la carga de trabajo cae sobre los demás, con el consiguiente perjuicio a la población.
Diapo 17 (Nubarrones)
¿QUÉ PASÓ CON LA INTEGRACIÓN??
Con la llegada de la Reforma, tanto la población como los profesionales estaban a la expectativa ya que todos esperaban mejorar: unos en servicios y otros en tranquilidad y sueldo. Pero la realidad no fue así para todos, ya que lo que suponía mayor tranquilidad para el médico con su nuevo horario de 8 a 15 horas, contrastaba con el deseo de la población de poder disponer de sus servicios las 24 horas del día los 365 días del año. En lo que respecta al sueldo, también hubo muchas decepciones porque nos igualaron a la baja ya que a gran parte de los médicos integrados nos bajó nuestro poder adquisitivo, aunque otros compañeros mejoraron su sueldo debido a que cobraban una nimiedad. Aquellas promesas de trabajar en equipo, sesiones de formación continuada, reuniones de coordinación, etc, bien pronto fuimos conscientes de la imposibilidad de realizarlas ya que el aumento de actividad nos ocupaba más tiempo, y las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas seguía siendo el mismo que antes de la integración.
Diapo 18 (Consultorio Médico)
Me atrevería a establecer unas CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICOS ANTES DE LA INTEGRACIÓN e incluso ver cómo evolucionaron posteriormente, una vez integrados: es posible que no se ajusten exactamente a las de todas las comunidades autónomas pero creo que sí a los que conozco que son los de Andalucía.
Diapo 19 (Pira Inquisición)
Como es conocido de todos en Andalucía la integración fue FORZOSA para los Médicos Titulares de A.P.D., y por lo tanto para la casi totalidad de los Médicos Rurales. Si no abrazabas la Reforma inquisitorialmente pasabas a la excedencia forzosa. Partiendo de esta premisa tan negativa, el comienzo no fue bueno. Creo que siempre ha habido dos clases de Médicos: los implicados y los no implicados, tanto con la Reforma como con la población a atender.
Diapo 20 (Pollitos)
ANTES DE LA INTEGRACIÓN, los implicados con la población realizaban las funciones que como Médicos Titulares tenían que hacer, e incluso se preocupaban de ir más allá de lo que se les pedía, tanto en el aspecto preventivo (charlas, consejos, clases en las escuelas, participación en medios de comunicación locales y en consejos y asociaciones de vecinos, etc.) como curativo (disponibilidad permanente, mejor accesibilidad , empatía, etc), estaban integrados en la comunidad, se sentían uno más del pueblo, toleraban bien las guardias y lo de las 24 horas al día los 365 días al año. Diapo 21 (Paisaje pueblo) Comprendían que si alguien llegaba a deshora siempre tendría un motivo de ansiedad tal vez por desconocimiento, y lejos de contestarle impetuosamente trataría de tranquilizar. Sin embargo la otra clase de médicos en absoluto implicados, se atenían escuetamente a hacer lo que ellos creían que era su obligación. Diapo 22 (Perro) No soportaban lo de la disponibilidad permanente y la obligación de estar localizado en el término municipal y el ser llamados de noche o recibir un aviso a deshora era siempre tomado con mal humor y casi como un ataque personal.

Diapo 23 (Pueblo nevado)
Antes de la integración generalmente la consulta y las guardias, se pasaban en nuestras casas y estas eran localizadas, teniendo que acudir los vecinos al domicilio del Médico a avisarle o a enterarse dónde se encontraba.
Si en el mismo municipio existían varios médicos con perfiles diferentes, generalmente el Médico implicado era más altruista, más desinteresado y más dispuesto a la colaboración que el no implicado. Por lo tanto era más protagonista y mejor líder. A los celos a este liderato se añadían las pérdidas económicas que sufría el no implicado en su consulta privada o en sus igualas, por lo que se empeoraba la relación.
Antes de la integración conocíamos nuestros cupos. Con la apertura de los primeros centros de salud se adecuó la población asignada disminuyendo favorablemente las ratios de pacientes / médico con lo que se crearon puestos de trabajo, ampliándose plantillas de manera acorde a la función a desarrollar por los Equipos de Atención Primaria que les daba la Reforma. Sin embargo, poco después, y en las sucesivas aperturas de centros nuevos se congelaron las ampliaciones de plantilla, lo que unido a la universalización de la asistencia, el envejecimiento de la población, la llegada de inmigrantes, etc. volvimos a retroceder a tiempos pre-reformistas, pero con bastante más carga de trabajo y responsabilidad al haber ampliado la cartera de servicios, lo que nos hace que cada vez estemos menos estimulados y más desgastados, por no decir quemados.
Diapo 24 (Heridas)
Si a las características diferenciales en cuanto a implicación se refieren añadimos las de forzar la integración, en muchos casos acompañada de expedientes disciplinarios abiertos por gerentes desconocedores de la realidad por no haber trabajado nunca como médicos en nuestro medio podemos comprender mejor la herida con la que nació la Reforma, que ha ido aumentando paulatinamente con el tiempo conforme se han ido aumentando el número de burócratas y disminuyendo el personal sanitario en los Centros de Salud. Con la Reforma comenzó el predominio de la burocracia sobre la clínica, que ha ido hinchandose cada vez más para justificar unos datos con los que argumentar su trabajo los burócratas que nos dirigen, y que por supuesto no se traduce posteriormente en mejoras de la salud de la población.
Diapo 25 (Enfermeras)
El personal auxiliar de los Centros de Salud no se ocupa de colaborar con los médicos, sino que emplean su tiempo en ayudar a los celadores, a dar citas o a recopilar datos para enviar a las gerencias.
Los Equipos Básicos de Atención Primaria se configuraron con los mismos profesionales que existían antes de la integración a los que se añadieron algunos allí donde hizo falta. Por lo tanto podemos decir que fueron equipos formados a la fuerza. Tambien se igualó a todo el mundo en lo que respecta a sueldo, trabajase lo que trabajase, con lo que se promocionó el “escaqueo”. En lo que respecta al personal de enfermería han dejado de colaborar con el médico como tradicionalmente han hecho. Ahora se van realzando progresivamente con sus consultas de enfermería a razón de 20 minutos por paciente, pero sin acompañar al médico, mientras este se va desprestigiando y quemando a causa de la falta de tiempo para atender enfermos.
Diapo 26 (Ordenadores)
A pesar de que la técnica y la informática han ido avanzando en la ultima década a pasos agigantados, lo que nos podría beneficiar enormemente a los que trabajamos en zonas rurales, no se ha hecho nada por dotar preferentemente a estos centros de equipos que mejoren la accesibilidad y la relación con los demás núcleos de la misma Zona Básica de Salud y con los niveles especializados, a pesar del poco coste que esto supondría.
Diapo 27 (Listado)
La mejora en la accesibilidad que supondría el establecimiento de la cita previa, no ha sido tal. Al paso del tiempo vemos que en lugar de servirnos como herramienta de organización y planificación de las actividades del centro de salud, se emplea para poder ampliar las listas cuando hay más demanda. Lo que es lógico hacer esporádicamente se está llevando a cabo casi a diario, comprimiendo el tiempo de atención por persona y ocupando en consulta a demanda los horarios que habría que emplear en programas de salud, consultas programadas, visitas domiciliarias, formación continuada y reuniones de equipo.
Diapo 28 (Masificación)
Tenemos una espina clavada: en las condiciones en las que trabajamos actualmente no solo somos incapaces de acabar con la masificación, sino que vemos cómo van surgiendo nuevas dificultades de funcionamiento y accesibilidad.
Antes de la formación de los Equipos, la población no era tan exigente, querulante e impaciente. Ahora con la llegada de inmigrantes a las zonas rurales, con el aumento de la tasa de envejecimiento, con la universalización de la asistencia, se nos llenan las consultas con procesos banales que tendrían una resolución espontánea en casa. Pero mientras tengamos unos medios de comunicación y especialmente una Televisión que no paran de difundir noticias de intervenciones espectaculares y convencer a la población que hay solución para todo, y unos gestores que no emprendan una lucha realista para solucionar el problema, la calidad de la asistencia en Atención Primaria se va deteriorando progresivamente, desprestigiándose y veremos cómo nuestros vecinos volverán a desear otra vez ser atendidos por especialistas y en hospitales, y cómo perdemos la confianza ganada después de tantos años.
Diapo 29 (Reunión con vaqueros)
Aunque muchos Médicos Titulares, o de A.P.D. realizábamos Educación para la Salud, mucho antes de la Reforma, observábamos que no era suficiente la implicación del personal sanitario. Con la Reforma teníamos la esperanza de que al ser la Educación para la Salud uno de los pilares de la misma se implicaría la mayoría de los trabajadores del sistema. Craso error fue el dejar esta importantísima actividad en manos del personal de enfermería fundamentalmente y darle carácter de voluntario y retribuido, en forma de modalidad A de Atención Continuada, ya que terminó cobrándola todo el mundo pero sin hacer nada o si quieren por decir algo, dar alguna que otra charla esporádica.
Diapo 30 (Pez grande comiéndose al pequeño)
La importante inversión hecha para llevar a cabo la Reforma, el entusiasmo primitivo de todos, las expectativas de poner a la Atención Primaria como Base del Sistema Sanitario, se están desvaneciendo a marchas agigantadas por el desconocimiento que tiene la Administración de lo que está ocurriendo en las bases, y de los sentimientos de los que trabajamos al pie del cañón. Si no se pone solución rápidamente a esa situación, como observador y conocedor viejo, auguro un desplome de todo el Sistema Nacional de Salud en corto periodo de tiempo.
Diapo 31 (Estatua Médico Rural)
Resumiendo: La historia de los EAP es la historia de un cambio esperado y esperanzador , que a pesar de comenzar cojo se enmendó gracias a la ilusión, profesionalidad, tesón y honradez de los profesionales. A pesar de ello y a causa del desconocimiento de la realidad de la mayoría de los gerentes y de sus asesores, la Atención Primaria en lugar de ir avanzando hasta conseguir de hecho ser la entrada y el soporte fundamental del Sistema Sanitario Español, ha ido cargándose de más burocracia y desprendiéndose de muchas de sus funciones debido a la falta de personal y de tiempo para atender a los pacientes.
Diapo 32 (Paisaje rural)
Recuerdo que en el Congreso Internacional de Medicina Familiar de Granada en 1996, en la mesa de Medicina Rural en la que participé, el entusiasmo desbordaba el ambiente. Decíamos que la Medicina Rural era la autentica Medicina de Cabecera y que había que promocionarla entre estudiantes y recién licenciados y animarles a escoger el MIR de Familia para que en el futuro tuvieran la oportunidad de trabajar en el medio rural. Lamentablemente este mensaje no ha calado en los médicos recién salidos de la Facultad.
Diapo 33 (Paisaje y propuestas)
Si sirve para algo, quisiera aportar a vuela pluma algunas propuestas de soluciones que podrían paliar algo los problemas detectados:
Aumentar la motivación de los profesionales. Hacerles sentirse miembros de la empresa y partícipes de los objetivos y logros.
Conseguir un mayor grado de autonomía en los Equipos de Atención Primaria Rurales. No es difícil dirigir estos equipos cuando todos los componentes se sienten partícipes de la organización, se reparten las cargas de trabajo y manejan sus propios presupuestos. Estos Equipos Autogestionados, tendrían que formarse voluntariamente entre personas afines. Además hay que potenciar la relación entre los miembros del Equipo a pesar de que los obstáculos, las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas sigue siendo el mismo ahora que antes de la Reforma. Para ello nos tenemos que ayudar de los avances tecnológicos y la accesibilidad de internet.
Deben desaparecer muchos intermediarios (cargos intermedios)
Es fundamental tener en cuenta la realidad de la dispersión geográfica y dar un tratamiento distinto a las Zonas Básicas de Salud Rurales que a las Urbanas.
Diapo 34 (Río entre árboles)
Creo que va siendo hora de que los médicos rurales nos convenzamos de que el futuro de la Atención Primaria en el medio rural está solo en nuestras manos y que tenemos que defendernos con sentimiento e inteligencia para aumentar nuestra satisfacción y orgullo de trabajar donde lo hacemos, por el bien de la salud de la de la población que tenemos a nuestro cargo y por el de la nuestra propia.